Dokumentationsfehler:
Die Pflicht zur Dokumentation folgt u.a. aus dem Persönlichkeitsrecht des Patienten, dem Rechenschaft über den Gang der ärztlichen Behandlung zu legen ist. Die Dokumentationspflicht beruht auf der therapeutischen Pflicht, mittels schriftlicher Fixierung der Befunde die weitere Behandlung durch den selben Arzt oder einen Nachfolger zu erleichtern.
Umfang der Dokumentation: Was zu dokumentieren ist, haben die Gerichte aufgrund eines Sachverständigengutachtens zu bestimmen.
Rechtsfolge von Dokumentationsversäumnissen:
- Die unterlassenen Dokumentation bildet selbst keine eigenständige Anspruchsgrundlage.
- Sie kann nur dazu führen, daß dem Patient der Nachweis eines Behandlungsfehlers erleichtert wird.
- aber: Indizielle Wirkung: nach ständiger Rechtsprechung kann der Tatrichter aus der Nichtdokumentation einer aufzeichnungsbedürftigen Maßnahme schließen, daß die Maßnahme unterblieben ist.
Z.B.: Ist die erste geburtshilfliche Untersuchung für 12.00 Uhr dokumentiert, ein Aufnahme-CTG jedoch nicht verzeichnet, ist davon auszugehen, daß ein Aufnahme-CTG um 12.00 Uhr unterblieben ist.
- Ebenso geht es beweismäßig zu Lasten des Krankenhausträgers, wenn Krankenunterlagen, die Auskunft über das Behandlungsgeschehen geben, aus ungeklärten Gründen verschwunden sind.
- Kausalität: grundsätzlich keine Beweiserleichterungen hinsichtlich des Ursachenzusammenhangs zwischen dem Behandlungsfehler und dem eingetretenen Gesundheitsschaden. Ausnahmsweise, wenn der Dokumentationsfehler den Rückschluß auf einen groben Behandlungsfehler indiziert, der die Grundlage für eine Beweislastumkehr bildet.
