Hierarchische Struktur im Krankenhaus: der nachgeordnete Arzt ist an die Anweisungen des ihn leitenden Arztes gebunden und insoweit von der Haftung freigestellt, es sei denn er hat pflichtwidrig eine gebotene Remonstration unterlassen

 

Brandenburgisches Oberlandesgericht, Urteil vom 25.02.2010, AZ.:12 U 60/09

Der Fall:

Die minderjährige Klägerin wurde im Haus der Beklagten zu 3) mittels Kaiserschnitt als zweites Kind nach ihrem Bruder geboren. Der Zustand der Klägerin nach der Geburt war gut. Da sie eine Frühgeburt und Zwillingsgeburt war, wurde sie 15 Minuten nach der Geburt auf die neonatologische Station verlegt. Bei der Aufnahme "knorkste" die Klägerin, weshalb eine Atemschwäche oder -störung vermutet wurde. Gegen 18 Uhr wurde eine Blutgasanalyse aus venös gewonnenem Blut durchgeführt. Gegen 19 Uhr wurde die Klägerin intubiert. Die Klägerin wurde 21 Stunden lang mit einem Atemzugsvolumen von 20-24 ml und danach von 16-18 ml beatmet. Am nächsten Tag wurde um 6 Uhr eine weitere Blutgasanalyse durchgeführt. Um 13 Uhr erlitt die Klägerin einen Krampfanfall. Aufgrund einer Sauerstoffunterversorgung bildete sich bei der Klägerin eine linksseitige spastische Lähmung, die zu einer Störung der Grobmotorik, der Feinmotorik und der Sprache führte.

Bei der Klägerin besteht eine ausgeprägte spastisch-kinetische doppelte Hemiparese links, eine Hüftdysplasie, eine leichte mentale Retardierung und eine universelle Dyslalie sowie Störungen in der Zungen- und Lippenkoordination und Dysphonie. Die Klägerin befindet sich in ständiger physiotherapeutischer Behandlung. Sie muss sich regelmäßig einer schmerzhaften Spritzenkur mit Botulinum unterziehen, um die Spastik zu mindern. Im Jahre 2000 wurde bei der Klägerin eine Zungenbandplastik durchgeführt. Sie musste sich zwischen 2002 und 2005 neun stationären Krankenhausaufenthalten zur Behandlung ihrer Spitzfußstellung unterziehen. 2003 wurde sie an der linken Wade und 2004 am linken Oberschenkel operiert.

Die minderjährige Klägerin begehrt von den Bekl. Schmerzensgeld in Höhe von 275.000, Schmerzensgeldrente, Schadensersatz und eine Mehrbedarfsrente sowie die Feststellung des Ersatzes künftiger materieller und immaterieller Schäden wegen einer fehlerhaften Behandlung im Hause der Beklagten zu 3). Die Beklagte zu 1) war Stationsärztin, der Beklagte zu 2) Chefarzt der Station für Kinder- und Jugendmedizin im Haus der Beklagten zu 3).

Die Klägerin macht geltend, sie sei zu spät intubiert worden. Ein weiterer Behandlungsfehler sei darin zu sehen, dass sie zu stark beatmet worden sei, wodurch es zu der Sauerstoffunterversorgung gekommen sei.

Das LG Potsdam hat der Klage überwiegend stattgegeben und die Bekl. zur Zahlung eines Schmerzensgeldes in Höhe von 275.000,00 €, eines Schadensersatzes in Höhe von 134.918,86 € sowie einer monatlichen Mehrbedarfsrente in Höhe von 1.700,00 € verurteilt und festgestellt, dass die Bekl. als Gesamtschuldner zum Ersatz aller materiellen und immateriellen Schäden verpflichtet seien. Dabei hat es sich auf die Ausführungen des Sachverständigen gestützt, wonach ein grober Befunderhebungsfehler durch Nichtvornahme von Blutgasanalysen vorgelegen hat. Es hat ausgeführt: „Stellung war zu nehmen zu der Frage, ob es sich um schwerwiegende Behandlungsfehler handelte, die aus objektiver ärztlicher Sicht bei Anlegung des für einen Arzt geltenden Ausbildungs- und Wissensmaßstab nicht mehr verständlich und verantwortbar erschienen. Für die künstliche Beatmung eines Frühgeborenen ohne regelmäßige arterielle Blutgasanalysen im Jahr 1997 muss dies eindeutig bejaht werden.“

Mit ihrer Berufung rügen die Beklagten die Haftung der Beklagten zu 1.), die Höhe des Schmerzensgeldes und der geltend gemachten Fahrtkosten sowie den Ansatz einer monatlichen Mehrbedarfsrente.  Ein Schmerzensgeld von 150.000 € erachten sie für angemessen.

Die Berufung der Beklagten hatte nur teilweise hinsichtlich eines Teils der geltend gemachten Therapie- und Fahrtkosten sowie der Mehrbedarfsrente Erfolg. 

Schwerpunkte der Entscheidung:

  • Verantwortlichkeit eines Assistenzarztes

Der gerichtlich bestellte Sachverständige hat zu dem Einwand der Beklagten, die Beklagte zu 1.) sei als Stationsärztin von der Haftung freigestellt, Folgendes ausgeführt: „Stellung war zu nehmen zu der Frage, ob es sich um schwerwiegende Behandlungsfehler handelte, die aus objektiver ärztlicher Sicht bei Anlegung des für einen Arzt geltenden Ausbildungs- und Wissensmaßstab nicht mehr verständlich und verantwortbar erschienen. Für die künstliche Beatmung eines Frühgeborenen ohne regelmäßige arterielle Blutgasanalysen im Jahr 1997 muss dies eindeutig bejaht werden.“ Damit hat der Sachverständige eindeutig zum Ausdruck gebracht, dass die Annahme eines verschuldeten Behandlungsfehlers in Form eines Befunderhebungsfehlers auch in Bezug auf die Beklagte zu 1.) als Stationsärztin zu bejahen ist. Zugleich hat der Sachverständige damit auch einen groben Behandlungsfehler der Beklagten zu 1.) bejaht. Grob ist ein Behandlungsfehler, wenn ein Arzt eindeutig gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstoßen hat und dadurch einen Fehler begangen hat, der aus objektiver ärztlicher Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil ein solcher Fehler dem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf. Dies ist nach den Ausführungen des Sachverständigen anzunehmen.

  • Erhöhung des Schmerzensgeldes wegen verzögerter Schadensregulierung

Der Senat beruft sich auf die ständige Rechtsprechung, wonach bei der Bemessung des Schmerzensgeldes zu berücksichtigen ist, dass eine Schadensregulierung nur zögernd erfolgt, indem Vorschüsse nicht gezahlt werden, obwohl die Schadensersatzverpflichtung zweifelsfrei gegeben ist und der Geschädigte keine unrealistisch hohen Forderungen gestellt hat oder wenn die Verzögerung das Verhalten des Versicherers selbst eine weitere seelische Beeinträchtigung des Geschädigten darstellen. Daraufhin verneint er den Tatbestand der Verzögerung. Denn die Schadensersatzverpflichtung der Beklagten stand vorgerichtlich weder außer Streit noch ansonsten zweifelsfrei fest. Die - durch das LG ausgeurteilte - Schmerzendgeldhöhe lässt er aber unverändert bestehen.

Die Festsetzung des Schmerzensgeldes durch das LG hält der Senat für zutreffend und verweist auf folgende Präzedenzfälle:

  1. OLG Nürnberg vom 21.06.1991, Az. 6 U 3695/90: Schmerzensgeld von 260.000,- DM
  2. OLG München vom 29.09.1996, Az. 24 U 69/94: Schmerzensgeld von 102.258,38 € wegen einer schwersten Gehirnschädigung in Form einer rechtsbetonten spastischen Diparese sowie allgemeine psychomotorische Entwicklungsverzögerungen, mit u.a. Störung der Blickmotorik, erhebliche geistige Behinderung und Pflegebedürftigkeit bei schwerem Behandlungsfehler
  3. OLG Frankfurt vom 21.05.1992, Az. 12 U 90/91: Schmerzensgeld von 76.693,78 € wegen einer schwersten Mehrfachbehinderung mit schwerwiegendem geistig-​sprachlichem Entwicklungsrückstand und erheblicher Beeinträchtigung der Statomotorik mit der Folge dauernder Rollstuhlabhängigkeit.
  4. OLG München vom 20.06.1996, Az. 1 U 4529/95: Schmerzensgeld von 148.274,65 € für eine schwerste Gehirnschädigung mit Lähmung aller Extremitäten (Tetraparese) mit mangelhafter Bewegungskoordination, sehr eingeschränkter Feinmotorik, Einschränkungen der Sprache (Sprachstörungen), des Sprachverständnisses und der kognitiven Fähigkeiten
  5. LG Paderborn vom 28.07.2005, Az. 3 O 33/04. Schmerzensgeld von 200.000,- € für einen durch Verkehrsunfall geschädigten 21-​jährige Mann, wodurch er seinen Ausbildungsplatz verloren hatte und dauerhaft erwerbsunfähig geworden war

Im Ergebnis hält der Senat unter Berücksichtigung der Behandlungen im Jahr 2009 das vom Landgericht Potsdam ausgeurteilte Schmerzensgeld in Höhe von 275.000,00 € auch vor dem Hintergrund, dass die vorzitierten Entscheidungen aus den früheren 1990er Jahren stammen, für angemessen. Auch wenn die Klägerin nicht bettlägerig und intensivpflegebedürftig ist, hat sie doch in den letzten Jahren umfängliche und schmerzhafte Behandlungen sowie tägliche Übungen, die die Qualität und Quantität ihrer Freizeit erheblich einschränkten, über sich ergehen lassen müssen.

  • Die Bemessung des für die Pflege in Ansatz zu bringenden Zeitaufwandes

Nach Auffassung des Senats ist für die Bemessung des für die Pflege in Ansatz zu bringenden Zeitaufwandes die Ermittlung der Pflegeversicherung gemäß § 18 Abs. 1 SGB XI zu Grunde zu legen. Hinzu kommen noch die zeitlichen Aufwendungen für die von der Klägerin in Anspruch genommenen Behandlungen medizinischer und therapeutischer Art. Zwar trifft der medizinische Dienst gemäß § 18 Abs. 1 S. 3 SGB XI auch Feststellungen darüber, ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit einschließlich der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind; insoweit haben Versicherte einen Anspruch gegen den zuständigen Träger auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Hieraus folgt jedoch zugleich, dass diese Aufwendungen bei der Ermittlung nach § 18 Abs. 1 S. 1, 2 SGB XI noch nicht berücksichtigt sind. Die Zeiten, die die Klägerin und ihre Mutter aufgrund der Inanspruchnahme der Behandlungen benötigt haben, sind dabei, da die Termine auch durch eine Hilfsperson wahrgenommen werden könnten, gesondert ersatzfähig.

Da die Klägerin zur Höhe der Vergütung einer Hilfskraft nichts vorgetragen hat, ist die Vergütung für eine Pflegehelferin nach BAT-​O/Kr III bzw. TVÖD E 6 zu bemessen (Nettolohn von 5,96 € - 8,12 €/Stunde). Da die von der Klägerin und ihrer Mutter wahrgenommenen Termine und geltend gemachten Pflegeaufwendungen ganz überwiegend über das jeweilige Jahr gleichmäßig verteilt sind, wurden für die einzelnen Jahre Durchschnittswerte aus vorgenannten Tariflöhnen gebildet.

Die vom LG gemäß § 843 BGB auf monatlich 1.700,00 € festgesetzte Mehrbedarfsrente hat der Senat allerdings bis auf 615,00 € monatlich herabgesetzt mit der Begründung, dass keine konkreten notwendigen Darlegungen hierzu erfolgten.

 

Konsequenzen für die Praxis:

Die Grundsätze der Haftung eines Assistenzarztes sind in der Rechtsprechung längst geklärt. Ein Assistenzarzt darf auf die vom Facharzt angeordneten Maßnahmen vertrauen, sofern nicht für ihn erkennbare Umstände hervortreten, die ein solches Vertrauen nicht gerechtfertigt erscheinen lassen. Der nachgeordnete ärztliche Dienst ist in eine hierarchische Struktur eingebunden, die ihn auch haftungsrechtlich schützt und die, soweit er sich im Rahmen dieser Unterordnung bewegt, die deliktische Verantwortung einschränken kann. Bei der sogenannten vertikalen Arbeitsteilung ist der nachgeordnete Arzt an die Anweisungen des ihn leitenden Arztes gebunden. Der nachgeordnete Arzt haftet daher nur bei einem allein von ihm zu verantwortenden Verhalten, etwa, weil ihm eine Behandlung zur selbständigen Ausführung überlassen wird, wenn er durch voreiliges Handeln einer ihm erteilten Anweisung der ärztlichen Leitung zuwider handelt, er pflichtwidrig eine gebotene Remonstration unterlässt oder ihm ein Übernahmeverschulden vorgehalten werden kann. Dazu ist folgender (ggf. durch die Patientenakte zu untermauerten) Vortrag des Arztes erforderlich:

  • zu den konkreten Organisationsstrukturen in der Abteilung
  • zu der Qualifikation des Assistenzarztes
  • wurde die Schädigung zudem durch ein Unterlassen begangen, ob und inwieweit der Vorgesetzte gegenüber Assistenzarzt etwaige Anweisungen zur (Nicht-) Vornahme von erforderlichen Handlungen erteilt hat.

 

Der Vortrag der Beklagten war hier unter Berücksichtigung dieser Grundsätze nicht ausreichend, die Beklagten zu 1.) von der Haftung freizustellen.

In der Literatur und Rechtsprechung  ist die Bemessung des für die Pflege in Ansatz zu bringenden Zeitaufwandes umstritten. Zum einen wird vertreten, die Feststellungen der Pflegekasse zugrunde zu legen, zu anderen, den Umfang der erforderlichen Aufwendungen nach § 287 ZPO unter Berücksichtigung der nachvollziehbaren Angaben der mit der Betreuung befassten Angehörigen und unter Zugrundelegung von Erfahrungswerten zu ermitteln. Die Vorgehensweise des Senats ist sehr praktikabel.