1. „Continuous Glucosemonitoring System“ (CGMS): BSG, Urt. v. 08.07.2015 - B 3 KR 5/14 R 

Das „Continuous Glucosemonitoring System“ (CGMS) basiert auf einer neuen Untersuchungs-/Behandlungsmethode. Solange der GBA hierzu keine positive Empfehlung abgegeben hat, besteht kein Anspruch auf Versorgung mit den Hilfsmitteln, die für die kontinuierliche Blutzuckerbestimmung erforderlich sind. Eine abschließende Bewertung des GBA dürfte wegen des bereits abgeschlossenen Bewertungsverfahrens beim Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit (IQWiG) in einigen Monaten vorliegen, erlangt dann aber keine Rückwirkung.

  1. Intraokulare Kontaktlinse bei Keratonus sowie Astigmatismus: LSG Baden-Württemberg, Urteil v. 30.09.2014 - L 11 KR 2864/13 

Versicherte der GKV, die an einem Keratonus sowie einem Astigmatismus leiden, haben keinen Anspruch auf Implantation einer intraokularen Kontaktlinse.

  1. Behandlung mit Galvano- und Hyperthermietherapiebei regelmäßig tödlicher Erkrankung SG Saarland, Urteil v. 12.09.2014 - S 1 KR 410/13 

Ein unter einer regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung - hier Prostatakarzinom Stadium IV mit ausschließlich palliativer Behandlungsmöglichkeit - leidender Versicherter hat, soweit die leitliniengerechte Therapie ausgeschöpft ist, zur Erhaltung und Verbesserung seines körperlichen Allgemeinzustandes Anspruch auf Behandlungen mit einer Galvano- und/oder Hyperthermietherapie, da der gute Allgemeinzustand hier ein herausragender Faktor des Langzeitüberlebens ist.

In Fällen des Vorliegens einer regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung hat die Krankenkasse die Verpflichtung, beschleunigt zu agieren und zu entscheiden. Das SG gab der Klage statt.

  1. Protonentherapie: LSG Sachsen-Anhalt, Urteil v. 16.10.2014 - L 6 KR 108/12

Ein (anteiliger) Kostenerstattungsanspruch in Höhe etwaiger ersparter Aufwendungen scheidet aus.

  1. Fettabsaugung (Liposuktion): LSG Berlin-Brandenburg, Urteil v. 08.12.2014 - L 1 KR 328/13

 Bei der Fettabsaugung (Liposuktion) handelt es sich um eine neue Behandlungsmethode i.S.d. § 135 1 SGB V, auf die mangels positiver Empfehlung des GBA kein Anspruch zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung besteht.

  1. Entfernung des Haarwuchses im Gesicht mittels Laserepilation/Genehmigungsfiktion: SG Augsburg, Urteil v. 27.11.2014 - S 12 KR 183/14; Berufung anhängig: LSG Bayern - L 4 KR 27/15 

Eine Behaarung an Oberlippe und Wangen einer Versicherten ist eine behandlungsbedürftige Krankheit, wenn eine entstellende Wirkung vorliegt. Bei der Laserepilation handelt es sich formal um eine neue Behandlungsmethode, da sie nicht mit einer Gebührenziffer in den EBM aufgenommen ist. Eine Entscheidung des GBA zur Zulassung der Laserepilation bei Hirsutismus in der vertragsärztlichen Versorgung existiert nicht. Ein Systemversagen ist nicht erkennbar. Materiellrechtlich besteht daher kein Anspruch auf Kostenübernahme für eine Laserepilation. Es besteht aber dann ein Anspruch, wenn die Genehmigungsfiktion aus § 13 IIIa 6 SGB V eingetreten ist. Dem steht nicht entgegen, dass es sich bei der Laserepilation um eine Leistung handelt, die als neue Behandlungsmethode nicht zum Leistungsspektrum der GKV gehört. Das SG verurteilte die Bekl., die Kosten für eine Laserepilation an Oberlippe und Wangen der Kl. durch die Praxis Dr. O/G zu übernehmen, begrenzt auf höchstens 600 € im Wege einer Sachleistung.

  1. Behandlung mit Lucentis(Wirkstoff: Ranibizumab) zur intravitrealen Therapie des Makulaödems: LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss v. 05.01.2015 - L 1 KR 468/14 B ER

Eine Behandlung mit Lucentis  wird in der „Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft, der Retinologischen Gesellschaft und des Berufsverbandes der Augenärzte Deutschlands zur intravitrealen Therapie des Makulaödems bei Uveitis Stand: 02.07.2014“ nicht eindeutig empfohlen. Die Eingabe von VEGF-Inhibitoren im Off-Label-Use soll als dritter Therapieschritt nur bei bestimmten weiteren Erkrankungen oder bei jungen, noch nicht von Altersweitsichtigkeit betroffenen Patienten erfolgen. Antrag angewiesen

  1. Brustaufbaunach einer Brustkarzinomoperation mit sog. (Eigen)Fettgewebsinjektionen: LSG Hessen, Urteil v. 31.10.2014 - L 1 KR 197/14

 (Eigen)Fettgewebsinjektionen zum Ausgleich von Substanzdefekten nach Operationen wegen Brustkrebs stellt eine „neue“ Untersuchungs- und Behandlungsmethode dar, da sie nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im EBM enthalten ist. Eine positive Empfehlung des GBA liegt nicht vor.

  1. Thermochemotherapie(Ganzkörper-Hyperthermie): LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil v. 18.12.2014 - L 1 KR 21/13 

Bei einer Krebserkrankung bei unbekanntem Primärtumor, bei dem es innerhalb kürzester Zeit trotz Chemotherapie und experimenteller Antikörpertherapie zu einer fortschreitenden Metastasierung in Leber, Lunge, Milz, Bauchspeicheldrüse, Magen, Magenwand und Lymphknoten gekommen ist, handelt es sich um eine lebensbedrohliche Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht (mehr) zur Verfügung steht. Es kann dann im Einzelfall ein Anspruch auf Behandlungen mit Ganzkörper-Hyperthermie bestehen. Das LSG verurteilte die Bekl., dem Kl. weitere Kosten für die von der Versicherten durchgeführte Thermochemotherapie von 22.156,49 € zu erstatten.

  1. Chemoperfusionunter Hyperthermiebedingungen, Fehlender Nachweis von Behandlungsalternativen: SG Stade, Beschluss v. 02.04.2015 - S 29 KR 6/15 ER

Auch wenn sich den Chemoperfusionen unter Hyperthermiebedingungen eine nicht ganz fern liegende Aussicht auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf zuordnen lassen, so bedarf es jedoch an Aussagen zu den vorrangig in Betracht zu ziehenden vertraglichen bzw. als Sachleistung erbringbaren Therapien. Es muss nachgewiesen werden, dass allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlungsweisen nicht zur Verfügung stehen. Das SG lehnte den Antrag ab.

  1. Analfisteloperation mittels der FAPP-Methode: SG Gelsenkirchen, Urteil v. 29.01.2015 - S 17 KR 522/14

Bei der Analfisteloperation mittels der FAPP-Methode handelt es sich um eine von Dr.  Leonid Sverdlov, Facharzt für Chirurgie im Jahre 2009 entwickelte minimalinvasive Operation. Es ist nicht ersichtlich, dass diese Methode von anderen Ärzten angewandt wird. Bei der Behandlungsmethode handelt es sich gerade nicht um eine neue Behandlungsweise, die in der Fachdiskussion eine breite Resonanz gefunden und sich in der medizinischen Praxis durchgesetzt hat. Das SG wies die Klage ab.

  1. Behandlung mit Medizinal-Cannabisblüten: LSG Baden-Württemberg, Urteil v. 27.02.2015 - L 4 KR 3786/13, Nichtzulassungsbeschwerde anhängig B 1 KR 28/15 B

Für Medizinal-Cannabisblüten fehlt es an der nach § 135 I 1 SGB V erforderlichen befürwortenden Entscheidung des GBA, ohne die neue Behandlungsmethoden von den gesetzlichen Krankenkassen nicht gewährt werden können.

  1. Kopforthese((Helmtherapie): LSG Baden-Württemberg, Urteil v. 24.02.2015 - L 11 KR 3297/14, Nichtzulassungsbeschwerde B 3 KR 30/15 B sowie SG Stade, Urteil v. 29.06.2015 - S 1 KR 252/14, LSG Sachsen, Urteil v. 15.10.2015 - L 1 KR 87/15

Versicherte der GKV haben keinen Anspruch auf eine Behandlung mittels Kopforthese.

  1. Tumorspezifische Immuntherapie nach Dr. Klehr (TSIT): SG Stade, Urteil v. 21.04.2015 - S 15 KR 286/13

Die Behandlung eines Prostatakarzinoms nach der von Dr. Klehr entwickelten tumorspezifischen Immuntherapie ist als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode nicht vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst. Ein Anspruch nach § 2 Ia SGB V besteht nicht, wenn eine dem medizinischen Standard entsprechende Leistung zur Verfügung steht. Das SG wies die Klage ab.

  1. Behandlung mit Avastin(Bevacizumab) sowie mit Hyperthermie bei Tumo:r LSG Bayern, Urteil v. 20.01.2015 - L 5 KR 4/11

Kein Anspruch auf ambulante Behandlung mit Avastin (Bevacizumab) sowie mit regionaler Hyperthermie bei metastasierendem bösartigem Tumor des Drüsengewebes.

  1. Ambulante Hyperthermie (GKHT)bei sekundärem Mammakarzinom im finalen Stadium: LSG Bayern, Urteil v. 10.03.2015 - L 5 KR 52/12

Kein Anspruch auf ambulante Hyperthermie bei sekundärem Mammakarzinom im finalen Stadium.

aber:

  1. Thermo-Chemotherapiebehandlung(einstweiliger Rechtsschutz): SG Aachen, Beschluss v. 02.02.2015 - S 9 KR 29/15 ER 

Der Umstand, dass der GBA eine Behandlung wie die Hyperthermiebehandlung grundsätzlich ausdrücklich von der vertragsärztlichen Versorgung ausgenommen hat, steht einem Leistungsanspruch nicht entgegen, sofern es um eine Versorgung nach den verfassungsgerichtlich normierten Ausnahmegrundsätzen geht (so auch LSG Nordrhein-Westfalen, Beschl. v. 20.02.2007 - L 5 B 8/07 KR ER -; Beschl. v. 19.11.2012 - L 11 KR 473/12 B). Spricht einiges dafür, dass die Durchführung einer Hyperthermo-Chemotherapie einen Zusatznutzen gegenüber den Standard-Therapieverfahren bedingt, so ist dies zumindest in Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes dem Fehlen einer Standardtherapie gleichzustellen. Das SG gab dem Antrag statt.

  1. Lipidapherese(einstweiliger Rechtsschutz): LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss v. 16.06.2015 - L 9 KR 99/15 B ER 

Das LSG gab dem Antrag statt.

  1. Circuläre Keratotomiebei Hornhautkrümmung: LSG Baden-Württemberg, Urteil v. 21.07.2015 - L 11 KR 269/14

Der Anspruch auf Behandlung einer Hornhautkrümmung (Keratokonus) umfasst nicht die circuläre Keratotomie.

  1. Behandlung mit onkolytischen Virenin Ungarn und Deutschland: LSG Thüringen, Urteil v. 24.03.2015 - L 6 KR 175/12

Voraussetzung des § 18 III SGB V ist, dass eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung nur im Ausland möglich ist. Eine Behandlung höhergradiger Gliome bei Kindern (Astrozytom WHO Grad III) mit MTH-68/H entsprach im Jahr 2010 nicht dem medizinischen Standard. Für einen kurative Behandlungserfolg lagen keine hinreichenden Indizien Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht vor. Es ist bereits fraglich, ob das die Impfstofftherapie mit MTH-68/H anbietende UCRI zum maßgebenden Zeitpunkt des Behandlungsbeginns im Jahr 2003 davon ausging, dass mit der Therapie ein kurativer Behandlungserfolg erzielt werden konnte. Die Voraussetzungen für die in Deutschland durch die Kläger selbst weitergeführte Therapie liegen ebenfalls nicht vor. Die Versorgung mit dem als Tumorimpfstoff bezeichneten MTH-68/H gehört nicht zu den Leistungen, die die GKV als Sachleistung zu erbringen hat. SG Altenburg, Urt. v. 14.12.2011 - S 5 KR 1271/04 – gab der Klage statt. Auf die Berufung der Beklagten wies das LSG die Klage ab, BSG, Beschl. v. 06.07.2015 - B 1 KR 49/15 B - verwarf die Nichtzulassungsbeschwerde.

  1. Protrusionsschiene: SG Münster, Urteil v. 28.05.2013 - S 16 KR 44/09

Bei einer von einem Zahnarzt verordneten Protrusionsschiene, die nachts im Mundraum getragen wird, handelt es sich um eine neue Behandlungsmethode, für die es an einer positiven Empfehlung des GBA fehlt. Das SG wies die Klage ab.