Schmerzensgeldanspruch  wegen einer 2 tägigen Fixierung am Bett während einer sonst lege artis durchgeführte und sogar lebensrettende Behandlung?

Die im Rahmen einer intensivmedizinischen Versorgung vorgenommenen freiheitsbeschränkende Maßnahmen (hier: Fixierung am Bett) können eine Verletzung des Persönlichkeitsrechts des Patienten darstellen. Wann führen sie zur Haftung, OLG Bamberg, Urteil vom 5. Dezember 2011, Az. 4 U 72/11?

Der Fall:

Der beklagte Patient  war in einem lebensbedrohlichen Zustand am Aufnahmetag als Notfall (mit künstlicher Beatmung nach einem schweren Asthmaanfall) in das klagende Klinikum eingeliefert und zunächst auf der Intensivstation behandelt worden. Nach der Beendigung des künstlichen Komas am Aufnahmetag und  noch an bis zu zwei weiteren Tagen wurde er verschiedenen Maßnahmen mit jeweils freiheitsbeschränkender Wirkung ausgesetzt:  mechanische Fixierung der Händen bzw. mit einem Bauchgurt.  Dokumentiert wurde Folgendes:

 „bei Pflege massive Abwehrreaktion …“

„heftige Abwehr bei pfleg. Maßnahmen….

„bettflüchtig, 1 x vor dem Bett gestanden z.T. aggressiv, versucht sich alle Ableitungen zu ziehen, Bauchgurt und Händefixierung beidseits notwendig…“

„wirkt aggressiv, bäumt sich im Bett auf und schimpft viel - unruhig…“

 „ desorientiert, aggressiv, mehrmals Braunüle gezogen, auch am DK gezogen, seither Urin blutig…“

 Das Klinikum verlangt von ihm die Zahlung von Behandlungskosten in Höhe von über 9.000 €.

Er verteidigt sich dagegen mit dem Argument, die Klinikärzte haben sich vertragswidrig verhalten, indem sie ihn am Bett fixiert haben. Hilfsweise rechnet er mit seinem angeblichen Anspruch auf Schmerzensgeld wegen rechtswidriger Fixierung auf. Dieser folge daraus, dass er fortlaufend rechtswidrig gegen seinen Willen fixiert und medikamentös ruhiggestellt sowie wiederholt von seinen Angehörigen „isoliert“ worden sei. Infolge der rechtswidrigen Fixierungsmaßnahmen sei die Klägerseite auch und gerade nach Deliktsgrundsätzen ihm gegenüber zum Schadensersatz verpflichtet.

Das sachverständig beratene Landgericht ließ die Hilfsaufrechnung des Patienten teilweise durchgreifen, weil ihm ein deliktisch begründeter Anspruch auf Schmerzensgeld in Höhe von 1.000,00 Euro zustehe und verurteilte ihn zur Zahlung von Behandlungskosten unter Abzug dieses Betrages. Sein Gegenanspruch folge daraus, dass die dokumentierten Fixierungsmaßnahmen nicht ärztlich angeordnet bzw. nicht nachträglich von einem Arzt genehmigt worden seien. Daher fehle es an einer „medizinischen Einschätzung, ob eine mutmaßliche Einwilligung des Beklagten vorgelegen (habe)“ mit der Folge, dass von einer mangelnden mutmaßlichen Einwilligung auszugehen sei und die Fixierungsmaßnahmen an den beiden genannten Tagen nicht gerechtfertigt gewesen seien.

Beide Parteien legten Berufungen ein. Während sich die Klägerseite gegen die Hilfsaufrechnung wendet, möchte die Beklagtenseite, die Klage in vollem Umfang abgewiesen haben.

Entscheidung des OLG Bamberg:

Das OLG Bamberg  gab der Klage in vollem Umfang statt, die Berufung des Patienten hat er zurückgewiesen. Ein Schmerzensgeldanspruch steht dem Beklagten nicht zu.

Die Anspruchsgrundlage für den Wegfall der Zahlungspflicht könnte sich nach Auffassung des Senats aus  § 628 I, 2/2. Alt. BGB ergeben. Danach steht dem Dienstverpflichteten, wenn er durch sein vertragswidriges Verhalten die Kündigung des Dienstberechtigten veranlasst hat, kein Vergütungsanspruch zu, soweit seine bisherigen Leistungen infolge der Kündigung für den Dienstberechtigten kein Interesse mehr haben. Die Darlegungs - und Beweislast hierfür trifft den Dienstberechtigten (BGH NJW 1997, 188, 189; 2011, 1674, dort Rn.12).

Der Senat verneint zunächst vertragswidriges Verhalten der Behandlungsseite und führt aus, dass auch im Rahmen eines ärztlichen Behandlungsverhältnisses nicht jeder geringfügige Vertragsverstoß des Dienstverpflichteten den Entgeltanspruch entfallen lässt. Erforderlich ist vielmehr auch hier ein schuldhaftes und nicht nur geringfügiges vertragswidriges Verhalten der Behandlungsseite (so nunmehr BGH NJW 2011, 1674, dort Rn.15ff.). Einen Behandlungsfehler behauptete der Patient selbst nicht.

Schon gar nicht ist ein Wegfall des Patienteninteresses an den bisher erbrachten Leistungen der Behandlungsseite gegeben. Zu dem Punkt fehlt überhaupt jeglicher Sachvortrag des Beklagten. Der Grund für diese Darlegungslücke liegt nach der Auffassung des Senats auf der Hand: Denn es steht inzwischen außer Frage und wurde vom Beklagtenvertreter im Senatstermin auch ausdrücklich zugestanden, dass die intensivtherapeutischen Maßnahmen der Behandlungsseite, wie es der Sachverständige in dieser Deutlichkeit auch bestätigt hat, dem beklagten Patienten nach Lage der Dinge das Leben gerettet haben.

Der Vorwurf einer ständigen bzw. wiederholt rechtswidrigen Fixierung des Beklagten entbehrt  jeder Grundlage. Eine Hilfsaufrechnung greift daher auch nicht durch.

Für das Verlangen des Beklagtenseite nach einem angemessenen Schmerzensgeld ist nach Auffassung des Senats schon deshalb kein Raum, weil auch auf der Grundlage ihres eigenen Vorbringens kein konkreter Anhaltspunkt dafür besteht, dass die beanstandeten Zwangsmaßnahmen überhaupt eine kompensationsbedürftige Beeinträchtigung der Gesundheit des Patienten ausgelöst haben könnten.

Gegen einen die Schwelle einer substantiellen Beeinträchtigung überschreitenden Eingriff spricht, dass jede der beanstandeten Maßnahmen sowohl medizinisch (zwingend) notwendig als auch zur Unterbindung einer (über die Störung der Heilbehandlung hinausgehenden) Eigen-bzw. Fremdgefährdung unbedingt geboten war. Die Berufung behauptet selbst nicht, dass der durch die starke Unruhe bzw. das massive Aggressionspotential des Beklagten gefährdete therapeutische Erfolg durch andere - mildere - Mittel hätte erreicht werden können. Sie erhebt noch nicht einmal ernsthaft den Vorwurf, dem behandelnden Personal sei eine Fehleinschätzung hinsichtlich der notwendigen Dauer bzw. der Intensität der „Zwangseingriffe“ unterlaufen. Bezeichnenderweise beanstandet sie auch nicht die durchgehende Absicherung durch ein Bettgitter, sondern ausschließlich die Einschränkungen der dem Beklagten verbliebenen „Restfreiheit“.

Darüber hinaus waren die beanstandeten Maßnahmen unter keinem Gesichtspunkt rechtswidrig.

Denn die ruhigstellenden Vorkehrungen während des künstlichen Komas waren bereits nach den Grundsätzen einer mutmaßlichen Einwilligung gerechtfertigt, weil der - schon auf Veranlassung des Notarztes künstlich beatmete - Beklagte im Aufnahmezeitpunkt nicht ansprechbar war. In einer derartigen Konstellation darf die Arztseite ohne weiteres von einer mutmaßlichen Einwilligung des Patienten ausgehen, wenn der Eingriff vital indiziert ist und die Unterlassung der Behandlung medizinisch unvertretbar wäre.

Soweit es die Sedierung und zeitweise Fixierung des Beklagten über die Beendigung des künstlichen Komas hinaus betrifft, stellen sich diese Eingriffe nach Auffassung des Senats  in jedem Fall als geeignete und notwendige Maßnahmen zur Vermeidung einer akuten und nicht anders abwendbaren Gefahr für Leib und Leben des Beklagten sowie der von ihm selbst ausgehenden Fremdgefährdung dar und sind damit jedenfalls vom Rechtfertigungsgrund des § 34 StGB (rechtfertigender Notstand) gedeckt.

De Meinung des Landgerichts, das Eingreifen der Ermächtigungsgrundlage des § 34 StGB sei jedes Mal davon abhängig, dass die einzelnen pflegerischen Sicherungsvorkehrungen, soweit nicht schon im Vorfeld angeordnet, jedenfalls von einem Arzt „unverzüglich“ genehmigt worden waren, folgt der Senat nicht. Denn der Tatbestand des § 34 StGB verlangt als subjektives Rechtfertigungselement lediglich einen sog. „Rettungswillen“. Eine besondere fachliche Qualifikation des hilfebereiten Täters zur Einschätzung und Bereinigung der Notstandslage ist nicht erforderlich und wäre als zusätzliches Tatbestandsmerkmal nach dem Solidaritätsgedanken verpflichteten Schutzzweck der Vorschrift auch keineswegs zielführend. In den gleichen Bewertungszusammenhang gehört übrigens der im Bereich der öffentlich-rechtlichen Unterbringung anerkannte Grundsatz, dass es für die Rechtmäßigkeit einer Unterbringung ausreicht, wenn die sachlichen Voraussetzungen für eine dahingehende Anordnung vorgelegen haben.

Ohne Erfolg macht die Berufung der Beklagtenseite schließlich geltend, die von ihr beanstandete „Zwangsbehandlung“ sei im Hinblick auf § 1906 II BGB von Anfang an nur „mit Genehmigung des Betreuungsgerichts“ zulässig gewesen. Denn die in den ersten Tagen durchgehende Sedierung und die übrigen Maßnahmen hätten „einer (vormundschafts)gerichtlichen Genehmigung“  nicht bedurft.

Die Vorschrift des § 1906 II BGB bezieht sich ausschließlich auf eine freiheitsentziehende Unterbringung in einer geschlossenen Einrichtung und ist daher im Streitfall von vornherein nicht einschlägig. Nach dem äußeren Erscheinungsbild der gegenständlichen Eingriffe handelt es sich allenfalls um unterbringungsähnliche, nämlich die Bewegungsfreiheit in sonstiger Weise einschränkende Zwangsmaßnahmen, auf die der Genehmigungsvorbehalt des § 1906 IV BGB zugeschnitten ist. Aber auch unter diesem Blickwinkel waren die einzelnen Vorkehrungen nicht genehmigungspflichtig.

Der Anwendungsbereich des § 1906 BGB ist schon nach seinem Wortlaut nur eröffnet, wenn der Betroffene unter Betreuung steht. Zu diesem Personenkreis zählt der Beklagte jedoch nicht.

 Weiterer Schwerpunkt der Entscheidung:

Der Senat nimmt auch zum Tatbestandsmerkmal „über einen längeren Zeitraum“ des § 1906 BGB Stellung.

Die Vorgabe einer „längeren Dauer“ erfordert nach Auffassung des Senats einen praxisorientierten und damit flexiblen Auslegungsmaßstab. Gegen eine pauschale Begrenzung auf höchstens zwei Tage spricht  ihre mangelnde Praktikabilität: denn bei kurzfristigen Maßnahmen wie auch im Streitfall wird sich regelmäßig absehen lassen, dass die Eingriffe voraussichtlich beendet sein werden, bevor eine gerichtliche Entscheidung ergehen könnte. Vor diesem Hintergrund sowie in Anbetracht der sonst drohenden Gefahr einer überzogenen, weil häufig nicht notwendigen Inanspruchnahme der Betreuungsgerichte bestehen keine Bedenken dem Genehmigungsvorbehalt des § 1906 IV BGB grundsätzlich nur solche Maßnahmen zu unterstellen, die aller Voraussicht nach eine Gesamtdauer von drei Tagen überschreiten werden.

Dementsprechend sowie zur Vermeidung eines Wertungswiderspruchs sind auch die unter die Alternative einer „regelmäßigen“ Anwendung fallenden Vorkehrungen in der Regel erst genehmigungsbedürftig, sobald sich der wiederkehrende Anlass für ihren Einsatz für einen die drei folgenden Tage überschreitenden Zeitraum abzeichnet.

 Eine ganz andere - wohl zu bejahende - Frage ist nach Auffassung des Senats, ob die zeitbezogenen Begrenzungskriterien des § 1906 IV BGB eine gesetzliche Konkretisierung des Verhältnismäßigkeitsgebots darstellen, deren Vorgaben auch im Rahmen der Prüfung einer Notstandslage i.S.d. § 34 StGB mit zu berücksichtigen sind. Sofern aber – wie vorliegend – selbst diese Anforderungen und sogar „exakt“ eingehalten wurden, ist auch der vom Beklagten geäußerten Befürchtung eines angeblichen „Schutzgefälles“ zwischen dem betreuungsrechtlichen Regime und dem Freiheitsstatus eines nicht betreuungsbedürftigen Patienten der Boden entzogen.

Kommentar:

Die Entscheidung ist interessant für Behandlung im Rahmen einer intensivmedizinischen Versorgung. Denn die Bewahrung eines Patienten vor Selbstschädigungen sowie der anderen Patienten und Personal von der durch diesen Patienten evtl. verursachten Gefahren gehört nicht nur auf einer psychiatrischen Station, sondern ebenso im Rahmen einer intensivmedizinischen Versorgung zum Behandlungs- und Pflegestandard.

Im Ergebnis ist der Entscheidung zuzustimmen, nicht aber in allen Punkten der Begründung.

Nicht überzeugend ist die Auffassung des Senats zu der -in dem Fall nicht relevanten - Frage der Auslegung des Merkmales „längerer Zeitraum“ i. S. d. § 1906 IV BGB. Nach Auffassung des Senats unterliegen dem Genehmigungsvorbehalt des § 1906 IV BGB grundsätzlich nur solche Maßnahmen, die aller Voraussicht nach eine Gesamtdauer von drei Tagen überschreiten werden. Die vom Senat dazu festgesetzte 3 Tage Frist ist jedoch zu lang. Die Begründung des OLG mit einer praxisorientierten und damit flexiblen Lösung verstößt gegen die Patientenrechte. Vielmehr darf nicht das Recht an die praktische Gegebenheiten angepasst werden, sondern genau umgekehrt. Die Polizei darf z.B. gem. Art. 104 Abs. 2 Satz 3 GG niemanden länger als bis zum Ende des Tages nach dem Ergreifen in eigenem Gewahrsam halten darf. Ein Festgenommener ist spätestens am Tag nach der Festnahme dem Richter vorzuführen. Diese Fristen können erst recht für Heimbewohner und Patienten gelten. Daher wäre die Frist gem. Art. 104 Abs. 2 Satz 3 GG für die Auslegung des Merkmals über einen "längerer Zeitraum" maßgebend.

Zuzustimmen ist der Auffassung, dass eine ärztliche Heilbehandlung, die - wegen fehlender (bzw. unzureichender) Aufklärung - ohne wirksame Einwilligung des Patienten erfolgt, die Haftung der Arztseite nur dann auslöst, wenn sie eine irgendwie geartete Beeinträchtigung der Gesundheit des Patienten nach sich gezogen. Diese Auffassung entspricht der (aktuellen) Rechtsprechung des BGH, Urteil vom 27. Mai 2008, Az. VI ZR 69/07, BGHZ 176, 342. Die (frühere) Auffassung des OLG Jena (VersR 1998, 586, 588), wonach eine ärztliche Heilbehandlung ohne rechtfertigende Einwilligung in erster Linie eine Verletzung des Persönlichkeitsrechts darstellt und deshalb auch ohne einen nachweisbaren Gesundheitsschaden zu einer Haftung führt, ist eine Einzelmeinung geblieben, der inzwischen auch der Bundesgerichtshof eine klare Absage erteilt hat, a.a.O.. Denn die Auffassung, die eine Haftung bereits aus der bloßen Verletzung der Aufklärungspflicht herleitet, auch wenn kein Gesundheitsschaden eintritt, würde zu einer uferlosen Haftung der Ärzte führen, die auch bei der gebotenen Berücksichtigung der Interessen der Patienten nicht vertretbar wäre. Vielmehr ist eine ärztliche Heilbehandlung ohne wirksame Einwilligung des Patienten - die eine ausreichende Aufklärung voraussetzt - zwar rechtswidrig (BGH, Urteil vom 17. April 2007, VI ZR 108/06), doch führt sie zur Haftung des Arztes nur, wenn sie einen Gesundheitsschaden des Patienten zur Folge hat.