Gericht: OLG Hamm
Entscheidungsdatum: 08.06.2005
Aktenzeichen: 3 Ws 473 - 476/04, 3 Ws 473/04, 3 Ws 474/04, 3 Ws 475/04, 3 Ws 476/04
Fahrlässige Tötung: Qualitätsanforderungen an unter Aufsicht operierenden Assistenzarzt
Tenor
Der Einstellungsbescheid der Staatsanwaltschaft Essen vom 10. Februar 2004 und der Bescheid des Generalstaatsanwalts in Hamm vom 11. August 2004 werden insoweit aufgehoben, als sie das Ermittlungsverfahren gegen die beschuldigten Arzte ... und Dr. ... betreffen.
Gegen die Beschuldigten Dr. ... und Dr. ... wird die Erhebung der öffentlichen Klage in der Weise angeordnet, dass diese Beschuldigten anzuklagen sind, in ... am 04.07.2002 durch Fahrlässigkeit den Tod eines Menschen verursacht zu haben.
Den Angeschuldigten wird Folgendes zur Last gelegt:
Der Angeschuldigte Dr. ... war zur Tatzeit Oberarzt, der Angeschuldigte Dr. ... Assistenzarzt in der Chirurgischen Abteilung des Krankenhauses der ... Krankenhaus gem. GmbH in ... Der später verstorbene seinerzeit 57-jährige Patient ... wurde am 2. Juli 2002 aufgrund der Verdachtsdiagnose seines Hausarztes auf das Vorliegen einer akuten Gallenblasenentzündung zunächst in der Ambulanz des genannten Krankenhauses behandelt und - nach Bestätigung des Befundes der akuten Gallenblasenentzündung auf dem Boden eines Gallensteinleidens - zur Durchführung einer laparoskopischen Gallenblasenentfernung auf der Chirurgischen Station aufgenommen. Die indizierte Operation wurde am 04.07.2002 von dem beschuldigten Assistenzarzt Dr. ... als Operateur unter Assistenz des beschuldigten Oberarztes Dr. ... durchgeführt. Bei dieser Operation verkannten die Beschuldigten aus Fahrlässigkeit die anatomische Situation der Gallenblasengänge und handelten fehlerhaft, indem sie bei der erforderlichen Durchtrennung des Ausführungsganges der Gallenblase (Ductus cysticus) den distal gelegenen Teil des Hauptgallenganges (Ductus choledochus) fehlerhaft mit einem Clip verschlossen und durchtrennten und zudem eine Schädigung des proximal gelegenen leberseitigen Hauptgallenganges verursachten. Im weiteren Verlauf wies dieser Gallengang eine Nekrose auf, durch die Gallenflüssigkeit in das freie Abdomen trat. Hierzu kam es, weil die Beschuldigten vor der Schnittführung die erforderliche Sorgfalt außer Acht ließen, indem sie den Ausführungsgang der Gallenblase nicht zirkulär freipräpariert, eindeutig identifiziert und dessen Einmündung in den Hauptgallengang nicht eindeutig dargestellt hatten. Infolge dieser Sorgfaltspflichtverletzung kam es - trotz mehrerer Revisionsoperationen und einer Verlegung des Patienten in das Universitätsklinikum - bei dem Patienten zu einer Sepsis sowie einem Multiorganversagen, an deren Folgen er am 10.08.2002 verstarb.
Vergehen, strafbar § 222 StGB.
Wesentliches Ergebnis der Ermittlungen:
Nach dem Inhalt des Gutachtens des Sachverständigen Prof Dr. ... haben die Beschuldigten die anatomische Situation verkannt und jeweils fehlerhaft gehandelt. Zwar war bei dem Patienten, bei dem eine ausgeprägte Entzündung der Gallenblase bestand, die Gefahr einer Verletzung der Gallengänge im Gegensatz zu einer normalen „Standardgalle“ erhöht. Dennoch muss der Chirurg den Ductus cysticus zirkulär freipräparieren, eindeutig identifizieren und ggf. dessen Einmündung in den Ductus choledochus ebenfalls bei fraglicher Anatomie eindeutig darstellen. Dies ist in dem Fall des Patienten nicht passiert. In dieser Pflichtwidrigkeit liegt der ärztliche Behandlungsfehler, an dessen Folgen der Patient verstarb. Die Nichtanwendung der gebotenen Sorgfalt ist den Beschuldigten auch persönlich vorwerfbar, denn der Eintritt des Todes infolge der entstandenen Sepsis und des Multiorganversagens als Folge einer Gallengangsverletzung war für die Beschuldigten nach ihren persönlichen Kenntnissen und Fähigkeiten unter den konkreten Umständen vorhersehbar und vermeidbar.
Die Staatsanwaltschaft Essen hat das Verfahren mit Verfügung vom 10. Februar 2004 eingestellt und sich dabei auf das Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. ... vom 13.11.2002 und seine ergänzenden Angaben vom 07.01.2004 bezogen. Danach könne trotz einer Reihe von Behandlungsfehlern, insbesondere der versehentlichen Durchtrennung des Gallenganges, der verspäteten retrograden Gangdarstellung und des verspäteten Revisionseingriffs vom 18.07.2002 unter Verletzung der Leberarterie der erforderliche Ursachenzusammenhang zwischen ärztlicher Versäumnis und Todeseintritt nicht mit der gebotenen Sicherheit festgestellt werden. Es bestehe keine Gewissheit, dass die gebotenen Maßnahmen das Leben des Patienten mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit gerettet oder verlängert hätten. 8 Gegen die Einstellung des Verfahrens hat die Antragstellerin unter dem 18. Februar 2004 rechtzeitig Beschwerde eingelegt, die mit Bescheid des Generalstaatsanwalts vom 11. August 2004 zurückgewiesen worden ist.
Hiergegen richtet sich der am 7. September 2004 eingegangene Antrag der Antragstellerin auf gerichtliche Entscheidung vom 6. September 2004.
Die Generalstaatsanwaltschaft hat beantragt, den Antrag auf gerichtliche Entscheidung als unzulässig zu verwerfen. Der Senat hat durch Beschluss vom 5. Januar 2005 die Einholung eines weiteren Sachverständigengutachtens beschlossen und den Stellvertretenden Klinikdirektor, Prof Dr. ... mit der Erstattung des Gutachtens beauftragt.
Der fristgerecht angebrachte Antrag auf gerichtliche Entscheidung ist zulässig.
Der Antrag ist hinsichtlich des Verfahrens gegen die beschuldigten Ärzte Dr. ... und Dr. ... auch begründet. Das Ergebnis der Ermittlungen gibt Anlass zur Erhebung der öffentlichen Klage, weil danach bei vorläufiger Bewertung der Tat eine Verurteilung der beschuldigten Ärzte Dr. ... und Dr. ... wegen fahrlässiger Tötung zu erwarten ist. Es ist hinreichend wahrscheinlich, dass die Beschuldigten bei der erforderlichen Durchtrennung des Ductus cysticus ohne die gebotene eindeutige Darstellung und Identifizierung desselben und dessen Einmündung in den Ductus choledochus den distal gelegenen Teil des Ductus choledochus fehlerhaft mit einem Clip verschlossen und durchtrennt haben und zudem mit einer Hakenelektrode eine thermische Schädigung des proximal gelegenen leberseitigen Hauptgallenganges verursachten.
Sorgfaltswidrig handelt derjenige, der die Anforderungen, die an einen besonnenen und gewissenhaften Menschen aus dem Verkehrskreis des Täters in dessen sozialer Rolle bei einer Betrachtung der Gefahrenlage ex ante gestellt werden, nicht erfüllt . Dabei sind an das Maß der ärztlichen Sorgfalt hohe Anforderungen zu stellen. Für die Beurteilung ärztlichen Handelns gibt es kein "Ärzteprivileg", wonach die strafrechtliche Haftung sich etwa auf die Fälle grober Behandlungsfehler beschränkt. Maßgebend ist der Standard eines erfahrenen Facharztes, also das zum Behandlungszeitpunkt in der ärztlichen Praxis und Erfahrung bewährte, nach naturwissenschaftlicher Erkenntnis gesicherte, von einem durchschnittlichen Facharzt verlangte Maß an Kenntnis und Können. Da aus medizinischen Maßnahmen besonders ernste Folgen entstehen können und der Patient regelmäßig die Zweckmäßigkeit oder Fehlerhaftigkeit der Handlung nicht beurteilen kann, sind das Maß der ärztlichen Sorgfalt hohe Anforderungen zu stellen. Ein Patient, der sich in die Fachklinik eines Krankenhauses begibt, hat einen Anspruch auf ärztliche Behandlung, die dem Standard eines erfahrenen Facharztes entspricht.
Auch an den sich noch in der Facharztausbildung befindlichen Arzt sind gewisse Qualitätsanforderungen zu stellen, wenn er unter der Aufsicht eines qualifizierten Facharztes operiert . Für das Vorliegen eines Behandlungsfehlers spricht im vorliegenden Fall zunächst die Art der erfolgten Schädigung des Patienten ... . Es kann nicht als kunstgerecht angesehen werden, dass bei der Entfernung der Gallenblase der Hauptgallengang auf der einen Seite mit einem Clip verschlossen und durchtrennt wird und auf der lebernahen Seite dem Gallengang eine thermische Schädigung zugefügt wird, in deren weiteren Verlauf dieser Gewebeanteil nekrotisiert und Gallenflüssigkeit in das freie Abdomen gelangt. Diese Art der Schädigung indiziert bereits einen Behandlungsfehler, denn die Schnittführung liegt in der Hand und damit in der Verantwortung des Operateurs bzw. des anwesenden assistierenden und kontrollierenden Oberarztes. Zwar indiziert nicht jede Verletzungshandlung im Zuge einer Operation bereits einen Behandlungsfehler und damit ein sorgfaltswidriges Verhalten des Operateurs, jedoch spricht hier neben dem konkret eingetretenen Erfolg die Verletzung des medizinischen Standards für eine Sorgfaltspflichtverletzung durch die Beschuldigten. Der medizinische Standard erfordert, dass vor der operativen Entfernung einer Gallenblase durch den Operateur sicherzustellen ist, dass der Ductus cysticus ebenso eindeutig identifiziert ist wie der Hauptgallengang . Diese zwingende Notwendigkeit hat auch der Sachverständige Prof Dr. ... mit Deutlichkeit in seinem Gutachten ausgeführt, wo es in der abschließenden Beurteilung heißt:
"Wie bereits ausgeführt handelt es sich hier um eine Verkennung der anatomischen Situation und um ein fehlerhaftes Handeln. Da bei Herrn ... eine ausgeprägte Entzündung der Gallenblase bestand, ist die Gefahr einer solchen Komplikation im Gegensatz zu einer normalen "Standardgalle" natürlich erhöht. Nichts desto trotz muss der Chirurg den Ductus cysticus zirkulär freipräparieren, eindeutig identifizieren und gegebenenfalls dessen Einmündung in den Ductus choledochus ebenfalls bei fraglicher Anatomie eindeutig darstellen. Dies ist in dem Fall von Herrn ... nicht passiert."
Dabei genügt die für die sichere Identifizierung die den Beschuldigten sicherlich zu konzedierende subjektive Sicherheit nicht, wie die tatsächliche Durchtrennung und thermische Schädigung des Ductus choledochus deutlich belegt. Vielmehr muss durch eine unter den infolge der Entzündung zweifellos schwierigen Bedingungen gezielte Präparationsweise sichergestellt werden, dass der im Zuge der Cholezystektomie zu durchtrennende Ductus cysticus und der Ductus choledochus eindeutig identifiziert werden, bevor der entscheidende Schnitt getan wird.
Fehlt es wie vorliegend an dieser eindeutigen Darstellung, darf der Chirurg nicht zur Durchtrennung schreiten, sondern muss sich zunächst die notwendige Klarheit über die anatomischen Verhältnisse schaffen, etwa durch Umstieg auf die offene Operationsmethode, die eine größere Übersichtlichkeit des Operationsfeldes ermöglicht und ggf. den Versuch einer intraoperativen röntgendiagnostischen Abklärung der Gallenwege durch eine Cholangiographie. Hätten die Beschuldigten vor Führung des entscheidenden Schnittes die dem medizinischen Standard entsprechende eindeutige Darstellung, Identifizierung und Freipräparation der betreffenden Gallengänge vorgenommen, wäre es zu der Verkennung der anatomischen Verhältnisse nicht gekommen und die Schädigung des Patienten vermeidbar gewesen.
Diese Anforderungen an die anzuwendende Sorgfalt treffen vorliegend beide beschuldigten Ärzte. Der Beschuldigte Dr. ... war als Facharzt für Chirurgie in der Operation vom 04.07.2002 mit der Assistenz und aufgrund seiner höheren fachärztlichen Qualifikation naturgemäß auch mit der Überwachung und Kontrolle des operierenden Assistenzarztes befasst. Von ihm war die Einhaltung des medizinischen Standards ohne Einschränkung zu verlangen; er hätte es nicht zulassen dürfen, dass ohne eindeutige Darstellung und Identifizierung der Anatomie der entscheidende Schnitt gesetzt und eine thermische Schädigung an den Gallengängen ermöglicht wurde. Aber auch von dem operierenden Assistenzarzt ist die Einhaltung von Sorgfaltspflichten zu verlangen. Zwar darf der noch in der Weiterbildung stehende Arzt grundsätzlich darauf vertrauen, dass die für seinen Einsatz und dessen Organisation Verantwortlichen für den Fall von möglichen Komplikationen, zu deren Beherrschung, wie sie wissen müssen, seine Fähigkeiten nicht ausreichen, die gebotene Vorsorge tragen; diesem Anspruch ist durch die Anwesenheit und Beteiligung des fachärztlichen Oberarztes vorliegend auch Genüge getan worden. Gewisse Qualifikationsanforderungen sind indes nach Auffassung des Senates auch an einen Assistenzarzt zu stellen, der unter Aufsicht eines qualifizierten Facharztes operiert. Selbst ein assistierender Facharzt ist nämlich nicht in der Lage, jeden "anfängerbedingten" Fehler des Operateurs zu verhindern oder die möglicherweise erheblichen Folgen für den Patienten, auch wenn er den Fehler sofort erkennt, in jedem Falle zu beheben. Demgemäß hat der operierende Assistenzarzt vor Setzung eines endgültigen Schnittes im Gewebe und der Heranführung einer thermischen Hakenelektrode an das Gewebe sicherzustellen, dass die anatomischen Verhältnisse nicht verkannt werden und eine eindeutige Identifizierung der betroffenen Strukturen, hier der Gallenwege, stattfindet. Dabei handelt es sich um einen so elementaren Grundsatz, dass die Einhaltung auch ohne weiteres von einem Assistenzarzt, mithin einem Arzt in der Weiterbildung zum Facharzt, auch wenn er sich noch am Beginn der Facharztausbildung befindet, zu verlangen ist; dies gilt, zumal dem Assistenzarzt bei jeglichem Zweifel bereits die Nachfrage und Vergewisserung bei dem anwesenden Oberarzt und sogar die Abgabe der Operationsführung an diesen möglich ist. Soweit sich die anatomischen Verhältnisse vorliegend aufgrund der bestehenden Entzündung der Gallenblase in besonderem Maße kompliziert darstellten, gilt die gebotene Sorgfaltspflicht erst recht.
Der Sachverständige Prof. ... hat bei beiden Beschuldigten fehlerhaftes Handeln konstatiert. Dem schließt sich der Senat nach eigener Prüfung uneingeschränkt an. Der mithin bestehende hinreichende Tatverdacht hinsichtlich des den Beschuldigten anzulastenden sorgfaltswidrigen Verhaltens wird nicht dadurch entkräftet oder ausgeräumt, dass der Sachverständige der Auffassung ist, den Beschuldigten sei trotz des dargetanen fehlerhaften Handelns kein fahrlässiges Handeln nachzuweisen; es handele sich vielmehr um eine Komplikation, die in der Statistik von 2002 im Qualitätsbericht für Deutschland insgesamt 195 Mal aufgeführt sei. Das Gutachten des Prof Dr. ... hält, was die Einschätzung des Vorgehens der Beschuldigten als (bloße) Komplikation beschreibt, einer kritischen Prüfung nicht Stand. Der Sachverständige bleibt nämlich die Begründung dafür schuldig, warum bei der zweifachen Gallengangsverletzung, die unbestritten nicht lege artis ist und auch nach der Einschätzung des Sachverständigen für die Beschuldigten vermeidbar war, ein vorwerfbares Verhalten der Beschuldigten gerade nicht vorliegen soll. Eben der Eintritt der von dem Sachverständigen als Komplikation bezeichneten Verletzungen wäre bei Anwendung des gebotenen medizinischen Standards mit großer Sicherheit abgewendet worden. Der Hinweis auf den Umstand, dass derartige Komplikationen in einer bestimmten nicht unerheblichen Anzahl in Deutschland vorkommen, ist unergiebig und rechtfertigt keinesfalls den Schluss, dass vorliegend Sorgfaltspflichtverletzungen nicht vorliegen. Die Wertung des Sachverständigen, dass beiden Beschuldigten trotz des fehlerhaften Handelns ein Fahrlässigkeitsvorwurf nicht zur Last fallen könne, ist vor dem gegebenen Hintergrund vielmehr nicht schlüssig; die objektiven Feststellungen des Sachverständigen hinsichtlich des fehlerhaften Handelns der Beschuldigten rechtfertigen im Gegenteil den hinreichenden Tatverdacht im Sinne der Anklage.
Auch das Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. ... vom 13.11.2003 einschließlich der ergänzenden Stellungnahme vom 07.01.2004 ist nicht geeignet, den hinreichenden Tatverdacht gegen die Beschuldigten zu relativieren. Zwar führt der Sachverständige Prof. Dr. ... in seinem Gutachten zu der Operation vom 4. Juli 2002 aus, dass im Operationsbericht von der eindeutigen Identifizierung der mit Clips verschlossenen Strukturen berichtet werde, so dass davon ausgegangen werden müsse, dass dem Operateur die Notwendigkeit dieser eindeutigen Identifizierung bekannt gewesen sei. Sodann fügt der Sachverständige hinzu, dass der Eingriff insofern nach den Regeln der ärztlichen Kunst durchgeführt worden sei - auch bei Beachtung solcher Regeln seien ja bekanntlich Komplikationen möglich. Der Sachverständige Prof. Dr. ... der ebenfalls wie der Sachverständige Prof Dr. ... die Notwendigkeit der eindeutigen Identifizierung der Gallengänge klargestellt hat, lässt allerdings eine Auseinandersetzung damit vermissen, warum es zu der festgestellten Verletzung der Gallengänge, insbesondere auch des lebernahen Stumpfes gekommen ist, wenn eine eindeutige Identifizierung vorlag und weshalb hierbei ein fahrlässiges Verhalten der Beschuldigten ausscheiden soll. Der Hinweis auf die generelle Letalitätsrate bei Gallenblasenoperationen bei akuter Entzündung in NRW ist hierfür ebenso unergiebig wie der Hinweis auf die Letalität bei der Versorgung von Gallenwegsverletzungen im Ausland.
Schließlich ist der konkret eingetretene Erfolg, nämlich der Tod des von ihnen behandelten Patienten ... , den Beschuldigten Dres. ... und ... auch objektiv zuzurechnen. Zurechenbar ist ein Verhalten dann, wenn mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit feststeht, dass es bei verkehrsgerechtem, d.h. einem dem anzulegenden Sorgfaltsmaßstab entsprechenden Verhalten nicht zu dem eingetretenen Erfolg gekommen wäre
. So liegt der Fall hier. Nach dem Ergebnis der bisherigen Ermittlungen spricht alles dafür, dass der Tod des Patienten nicht eingetreten wäre, wenn bei der Operation vom 04.07.2002 entsprechend dem medizinischen Standard die Lage der Gallengänge eindeutig identifiziert worden wäre und der notwendige Schnitt nicht fehlerhaft angebracht worden wäre, was zu einer zweifachen Verletzung.der Gallengänge geführt hat. Alle Revisionsbehandlungen, bei denen nach den Gutachten beider Sachverständiger weitere relevante Behandlungsfehler begangen worden sein können (z.B. verspätete Anordnung des ERCP, Dissektion der Leberarterie am 18.07.2002), wären dann mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit richt erforderlich gewesen.
Der Umstand, dass möglicherweise weitere nachfolgende Behandlungsfehler mitursächlich geworden sind für den Tod des Patienten, ändert an der Beurteilung des Zurechnungszusammenhanges nichts. Ist ein Erfolg auf mehrere Umstände zurückzuführen, so ist ein einzelner hiervon dann ursächlich, wenn das Geschehen ohne ihn einen anderen Verlauf genommen hätte . Wäre die Operation vom 04.07.2002 entsprechend den zu stellenden Sorgfaltsanforderungen durchgeführt worden, wäre es nicht zu weiteren Revisionsoperationen gekommen. Es ist deshalb davon auszugehen, dass der Patient ... bei einer Behandlung lege artis mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit den tatsächlichen Todeszeitpunkt überlebt hätte.
Da die Beschuldigten Dr. ... und Dr. ... danach der fahrlässigen Tötung hinreichend verdächtig sind, war gemäß § 175 StPO die Erhebung der öffentlichen Klage zu beschließen; hiermit zu verbinden ist der Antrag gemäß § 199 Abs. 2 StPO, das Hauptverfahren zu eröffnen.
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