Dokumentationspflicht

Die ärztliche Dokumentationspflicht ergibt sich zum einen als Nebenpflicht des zwischen Arzt und Patient abgeschlossenen Behandlungsvertrags. Zum anderen stellt die Pflicht zur Dokumentation auch eine Berufspflicht des Arztes dar, die sich aus § 20 Abs. 1 der (Muster-)Berufsordnung der deutschen Ärztinnen und Ärzte (MBO-Ä) ergibt. Danach hat der Arzt über die in Ausübung seines Berufs gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen “die erforderlichen Aufzeichnungen” zu tätigen.

Der Arzt hat den wesentlichen Inhalt (Anamnese, sämtliche erhobenen Befunde, ärztliche Anordnungen und Verordnungen, Anweisungen an die Funktions- und Behandlungspflege sowie Verlaufsdaten (Operationsbericht, Narkoseprotokoll)).

Je komplizierter ein Eingriff, desto höher sind die von der Rechtsprechung gestellten Anforderungen an Umfang und Genauigkeit der Aufzeichnungen. Die Dokumentation dient einerseits der Sicherheit des Patienten und andererseits stellt das zentrale Beweismittel im Arzthaftungsprozess dar.

Die mangelnde Dokumentation stellt an sich keinen Behandlungsfehler dar und kann daher die Haftung nicht auslösen. Dokumentationsmängel bzw. -lücken haben aber beweisrechtliche Konsequenzen: Fehlt es an der Dokumentation einer aufzeichnungspflichtigen Maßnahme, kann unterstellt werden, dass diese Maßnahme tatsächlich nicht durchgeführt worden ist.

Den Vorwurf kann der Arzt im Prozess, z. B. durch Zeugenbeweis, entkräften.

Dazu eine Entscheidung des OLG Köln, Urteil vom 23.08.2006, AZ.: 5 U 22/04

Das Fehlen einer funktionellen Befunderhebung für die beabsichtigte restaurative Therapie stellt einen groben zahnärztlichen Behandlungsfehler dar. Steht dem Patienten wegen fehlerhafter Behandlung durch den Zahnarzt ein Schadensersatzanspruch zu, kann er entweder das Honorar (bzw. den Eigenanteil) zurückfordern oder die Kosten der Nachbehandlung als Schadensersatz geltend machen.weiter lesen