Arzthaftung wegen Behandlungsfehler

Arzthaftung bei Geburtsschaden: Vorderhauptslage als Indikation für ein Abweichen von einer normalen Entbindung; Schädelverletzung bei Einsatz einer Saugglocke

Gericht: OLG München 1. Zivilsenat

Entscheidungsdatum: 29.01.2009

Aktenzeichen: 1 U 3836/05

Orientierungssatz

1. Allein der Befund einer Vorderhauptslage stellt keine zwingende Indikation für ein Abweichen von einer normalen Entbindung dar. Vorderhauptslage und Deflektionshaltung des Kindes sind keine Indikation für eine primäre Sectio.(Rn.43) 2. Aus einer knöchernen Verletzung des kindlichen Schädels im Zusammenhang mit einer Zyste kann nicht auf einen Behandlungsfehler beim Einsatz einer Saugglocke geschlossen werden.(Rn.62) Verfahrensgang vorgehend LG München I, 15. Juni 2005, Az: 9 O 22914/02, Urteil

Tenor

I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Landgerichts München I vom 15.6.2005 wird zurückgewiesen.

II. Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

III. Das Urteil ist gegen Leistung einer Sicherheit in Höhe von 110% des zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin kann die Vollstreckung durch Leistung einer Sicherheit in Höhe von 110% des zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagten vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leisten.

IV. Die Revision wird nicht zugelassen.

V. Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 284.009,64 € festgesetzt.

Gründe

1 Die Klägerin nimmt die Beklagten wegen behaupteter fehlerhafter geburtshilflicher Betreuung auf Schadensersatz und Schmerzensgeld in Anspruch.

2 Die Mutter der Klägerin wurde am 7.7.1999 gegen 5.00 Uhr im Kreißsaal der Beklagten zu 1) nach einem vorzeitigen Blasensprung am Vorabend mit kräftigen Wehen aufgenommen. Da um 5.45 h eine Tachykardie der kindlichen Herztöne festgestellt worden war, wurde bei der Mutter der Klägerin eine Tokolyse eingeleitet. Um 8.15 h zeigte das CTG weiter einen tachykarden Wert bei der Klägerin, eine Mikroblutanalyse ergab einen ph-Wert von 7,37. Zwischen 9.30 h und 10.05 h wird bei der Mutter der Klägerin eine Spinalanästhesie vorgenommen; um 10.25 wird die Tokolyse abgehängt. Nach dem handschriftlichen Geburtsprotokoll ist der Muttermund um 10.50 h vollständig geöffnet, gleichzeitig wird vermerkt, dass die große Fontanelle in Führung ist und der Höhenstand -2/-1 beträgt. Um 11.45 h und 12.45 h sind die Höhenstände im Partogramm mit 0 bzw. knapp unter 0 verzeichnet, um 15.15 h mit +2 und um 15.30 h sowie 16.00 h mit unter +2. Nach dem handschriftlichen Geburtsprotokoll für 15.10 h ist die große Fontanelle nach wie vor in Führung; die Pfeilnaht ausrotiert und nach links abgewichen, für den Kopf wird als Stand +1 vermerkt. Nach einem erfolglosen Pressversuch wird um 15.45 h der Entschluss zur vaginal-operativen Entbindung gefasst. Der Beklagte zu 2) wird hinzugerufen.

3 Im OP-Bericht ist zum Ablauf folgendes vermerkt: „um 14.00 h ist der Muttermund vollständig, Köpfchen interspinal bis +1... Um 15.30 h ist der vaginale Untersuchungsbefund weitgehend idem..., Köpfchen I +1, Geburtsstillstand bei Vorderhauptslage. Ausführliche Aufklärung der Patientin über einen Versuch der Vakuumextraktion ( Saugglocke) in OP-Bereitschaft. Bei Nichtfolgen des Köpfchens Indikation zur Sectio. Die Patientin ist mit diesem Vorgehen einverstanden. Anlegen der mittleren Saugglocke über dem führenden Teil des Köpfchens, d.h. der großen Fontanelle. Aufbau des Vakuums, Nachtouchieren auf korrekten Sitz der Glocke. ... In drei Traktionen folgt das Köpfchen mäßig nach unten. ... Bei einsetzender kindlicher Bradykardie Entschluss, den vaginalen Entbindungsversuch fortzuführen und nicht auf die Sectio umzusteigen, da dieser schneller durchführbar erscheint. In der 4. Traktion folgt das Köpfchen bis auf Beckenboden, dabei kommt es jedoch zum Ablösen der Glocke“.

4Die Klägerin wurde nun vom Beklagten zu 2) mit der Zange entwickelt. Eine sich anschließende Schulterdystokie kann gelöst werden. Im Partogramm ist vermerkt: „16.12 h Geburt eines lebenden Mädchens aus II. Stirnlage durch VE-Versuch, dann Forceps bei Geburtsstillstand in A.P.“ Unten ist auf dem Partogramm nochmals eingetragen: „Erschöpfung der Mutter, Geburtsstillst. in AP, Stirnlage“. Auch auf dem Blatt zur Abschlussuntersuchung ist „VE aus II. Stirnlage“ notiert ebenso wie auf den Behandlungsbögen für das Kind. Im Arztbrief für den behandelnden Arzt der Mutter der Klägerin ist demgegenüber von einer Vorderhauptslage die Rede.

5 Die Apgar-Werte betrugen bei der Klägerin 2/6/8, jedoch wies die Klägerin ein großes Kephalhämatom auf. In der Folgezeit wurde bei ihr eine leptomeningeale Zyste in der linken Hemisphäre festgestellt. Am 12.1.2001 wurde die Klägerin operiert: ihr wurde eine Kalottenplastik eingesetzt. Die Klägerin leidet nach wie vor an einer rechtsseitigen armbetonten Hemiparese.

6 Die Klägerin hat vorgetragen,

7 bereits um 8.15 h hätte die Geburtsplanung neu überdacht werden müssen, nachdem sich über zwei Stunden trotz kräftiger Wehentätigkeit am Befund wenig geändert hatte. Der Entschluss zur primären Schnittentbindung hätte dann aber bei dem verzögerten Geburtsverlauf etwa 1 Stunde nach 12.45 h fallen müssen, da sich in dieser Zeitspanne wiederum kein Geburtsfortschritt ergeben habe, spätestens dann aber um 15.10 h. Zu diesem Zeitpunkt habe die Austreibungsphase bereits 4,5 Stunden gedauert, ohne dass ein wesentlicher Fortschritt erzielt worden sei, wobei der Grund des verzögerten Verlaufs bekannt gewesen sei, nämlich die Deflektionslage des Kindes, und eine Tachykardie bei dem Kind vorlag. Der Entschluss zur vaginalen operativen Entbindung unter Sektiobereitschaft sei fehlerhaft gewesen, weil man wegen der Deflektionslage mit großen Schwierigkeiten habe rechnen müssen. Der kindliche Kopf habe auch erst 1 cm unter der Interspinalebene gestanden, und damit nicht extraktionsgerecht. Zudem habe als weitere Kontraindikation nach den Leitlinien ein extrem protrahierter Geburtsverlauf vorgelegen. Ob eine Stirnlage oder eine Vorderhauptslage vorgelegen habe, sei in diesem Zusammenhang gleichgültig, weil beide Haltungsanomalien mit einem fast gleich ungünstigen Durchtrittsplanum einhergingen. Durch den Einsatz der Saugglocke sei es zu ausgedehnten und schwerwiegenden Verletzungen am Kopf des Kindes gekommen, welche bei einer Sectio vermieden worden wären. Zudem sei keine Aufklärung über die Alternative Sectio erfolgt, auch aus dem OP-Bericht könne man eine Risikoaufklärung über die verschiedenen Entbindungsmethoden nicht entnehmen. Auch hätten sich die Beklagten nicht an die Einigung gehalten, bei Nichtfolgen des Köpfchens auf die Sectio umzusteigen. Bei Darstellung der Risiken hätte sich die Mutter der Klägerin trotz des größeren Risikos für ihre eigene Person letztendlich dann doch für eine alsbaldige Schnittentbindung entschlossen.

8 Die Klägerin hat beantragt,

9 1. die Beklagten werden gesamtschuldnerisch verurteilt, an die Klägerin ein angemessenes Schmerzensgeld wegen fehlerhafter Behandlung zu zahlen, dessen Höhe in das pflichtgemäße Ermessen des Gerichts gestellt wird, mindestens jedoch 153.387,-- € nebst 8% Zinsen seit dem 16.10.2001.

10 2. Die Beklagten werden gesamtschuldnerisch verurteilt, an die Klägerin weitere 4.396, 24 € nebst 8% Zinsen seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

11 3. Es wird festgestellt, dass die Beklagten gesamtschuldnerisch verpflichtet sind, der Klägerin sämtliche weiteren materiellen Schäden, die ihr aus der dortigen fehlerhaften Behandlung entstanden sind, derzeit entstehen und in Zukunft entstehen werden, zu ersetzen, soweit diese Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind oder übergehen werden. 1

2 Die Beklagten haben beantragt,

13 die Klage abzuweisen.

14 Es seien keine Behandlungsfehler aufgetreten. Zu Beginn der Vakuumextraktion hätte das Köpfchen einen Höhenstand von +2 gehabt; es habe eine Vorderhauptslage und keine Stirnlage vorgelegen. Eine Deflektionslage in Form einer Vorderhauptslage stelle per se keine Indikation für eine primäre Sectio dar. Vor Beginn der vaginal-operativen Entbindung sei das weitere Vorgehen mit der Mutter der Klägerin besprochen worden. Es werde bestritten, dass bei der Klägerin durch die Beklagten schuldhaft behandlungsfehlerhaft schwerste Kopfverletzungen verursacht worden seien. Der im OP-Bericht angegebene unzutreffende Höhenstand sei auf ein Diktatversehen der Beklagten zu 3) zurückzuführen, welche den Bericht am nächsten Tag oder am Abend der Entbindung aus dem Gedächtnis heraus diktiert habe. Bei einem sekundären Kaiserschnitt sei eine deutlich höhere Mortalität und Morbidität der Mutter gegenüber einer vaginalen Geburt zu erwarten.

15 Das Landgericht hat mit Teilurteil vom 22.10.2003 die Klage gegen die Beklagten zu 4) und zu 5) abgewiesen. Die hiergegen eingelegte Berufung der Klägerin wurde in Bezug auf die Beklagte zu 4) zurückgewiesen; in Bezug auf den Beklagten zu 5) wurde das Verfahren an das Landgericht München I zurückverwiesen.

16 Das Landgericht hat dann mit Urteil vom 15.6.2005 nach Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. M. sowie der persönlichen Anhörung der Eltern der Klägerin und der Beklagten zu 2) und zu 3) die Klage gegen die restlichen Beklagten abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Kammer sei davon überzeugt, dass eine Vorderhauptslage bestanden habe. Zum Zeitpunkt der Entscheidung für eine vaginal-operative Entbindung in Sectio-Bereitschaft sei der Höhenstand des kindlichen Köpfchens mehr als 2 cm unterhalb der Interspinalebene (I+2) gewesen. Vor diesem Hintergrund könne ein Behandlungsfehler nicht festgestellt werden. Vor 15.45 h habe keine Indikation für eine Sectio bestanden. Der Entschluss zur vaginaloperativen Entbindung in Sectio-Bereitschaft um 15.45 h sei nicht zu beanstanden, weil das Köpfchen der Klägerin bereits hineichend tief in das mütterliche Becken getreten war. Die Entbindung selbst sei trotz Abreißens der Vakuumglocke bei der vierten Traktion fachgerecht durchgeführt worden und von der Klägerin auch nicht als behandlungsfehlerhaft gerügt worden. Die Mutter der Klägerin habe auch hinreichend in die vaginal-operative Entbindung in Sectio- Bereitschaft eingewilligt. Die Kammer glaube insoweit der Darstellung der Beklagten zu 2) und zu 3), dass eine gehörige Aufklärung tatsächlich stattgefunden habe. Selbst wenn aber die Aufklärung unzureichend gewesen sein sollte, sei die durchgeführte Entbindung dennoch rechtmäßig. Bei einer Sectio hätten erhebliche gesundheitliche Risiken für Mutter und Kind bestanden bis hin zu schwersten kindlichen Verletzungen.

17 Gegen das Urteil des Landgerichts München I wendet sich die Klägerin mit ihrer Berufung.

18 Sie wiederholt ihr erstinstanzliches Vorbringen, wendet sich gegen die Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. M. sowie die tatsächlichen Feststellungen des Landgerichts und trägt zusätzlich die folgenden weiteren Punkte vor.

19 Vor Beginn der Traktionen mit der Saugglocke sei der Höhenstand der Leitstelle, der bei einer Deflektionshaltung über +2 betragen müsse, nicht gesichert worden. Es habe kein Probezug stattgefunden. Der Kopf habe seitlich so unglücklich gelegen, dass er mit der Saugglocke nicht zur Entwicklung zu bringen gewesen sei, weil er rechts und links verhakt war. Bei einer solchen Stellung des Kopfes sei deshalb dringend eine Sectio geboten Bei exzentrischer Anlage der Glocke, wie hier im Seitenbereich, sei auch die Gefahr des Abreißens der Glocke erhöht. Es sei nicht beachtet worden, dass der Widerstand des Kopfes so stark war, was durch die vier Traktionen in Folge belegt sei, dass sich die Traktionen in vierfacher Ausführung verboten hätten. Die Traktionsversuche hätten nicht bis zum vierten Versuch fortgesetzt werden dürfen, da mit jedem Versuch das Risiko eines Abrisses stieg. Die vierte Traktion sei ein extremer Zug gewesen, der um mindestens 50% über das hinausgegangen sei, was sonst üblich sei; dies zeige die eingetretene knöcherne Verletzung des Schädels. Der Gewaltaufwand sei grob fehlerhaft gewesen. Der grob fehlerhafte Einsatz der Saugglocke ergebe sich aus den Regeln des Anscheinsbeweises sowie des § 287 ZPO. Die Lage der Schädelverletzung spreche dafür, dass, als die Saugglocke aufgesetzt wurde, eine Stirnlage vorlag, Zum Beweis werde ein biomechanisches Gutachten angeboten. Auch die Schulterdystokie sei mitverursacht durch die unsachgemäße Traktion; zur Schulterdystokie und Schädelverletzung wäre es bei einer Sectio nicht gekommen.

20 Bei der Aufklärung seien nicht die vaginaloperative Methode und die Sectio gegenübergestellt worden einschließlich der jeweiligen Risikoanfälligkeit und Risikohäufigkeit. Die Darstellung des Risikos eines Abrisses der Saugglocke und Überdrehens der Traktion, welches besonders häufig bei zu schnellem Vakuumaufbau und bei zu großer Kraftanwendung auftrete, mit den denkbaren Folgen einer Schädelfraktur bis zum Verlust der vollständigen Hirnleistung des Kindes sei nicht erfolgt. Wegen der Deflektionshaltung und der seitlichen Stellung des Kopfes sei die Risikoaufklärung besonders umfangreich durchzuführen gewesen. Die Mutter sei auch nicht darüber aufgeklärt worden, dass eine protrahierte Austreibungsperiode oder ein Geburtsstillstand besondere Risikofaktoren für eine Schulterdystokie seien.

21 Es fehle eine ordnungsgemäße Dokumentation über das zum Vakuumaufbau verwendete Gerät, über die Angabe der Größe der Saugglocke, zum Aufbau des Vakuums, zur Korrektur des Sitzes der Glocke, zum seitlichen Ansatz der Glocke sowie über die Risikoaufklärung. Auch wenn der Sachverständige eine so ausführliche Dokumentation für unüblich halte, seien diese Punkte in einer Dokumentation für therapeutische Zwecke wichtig. Die Widersprüche in der Dokumentation würden nicht nur einen Hinweis auf mangelhafte Behandlung geben, sondern zu einer Beweislastverschiebung führen.

22 Die Klägerin stellt den Antrag,

23 1. das Urteil des Landgerichts München I vom 15.6.2005 - 9 O 22914/02 - teilweise abzuändern und die Beklagten zu 1) bis 3) sowie die Beklagten zu 6) bis 9) nach den in erster Instanz zuletzt gestellten Anträgen der Klägerin zu verurteilen, 24 2. der Klägerin für den Fall der Anordnung einer Sicherheitsleistung zu gestatten, diese auch durch Bürgschaft einer deutschen Großbank, öffentlichen Sparkasse oder Genossenschaftsbank zu erbringen,

25 3. die Revision zuzulassen.

26 Die Beklagten zu 1) und zu 6) stellen den Antrag, 27 die Berufung zurückzuweisen.

28 Sie weisen unter Wiederholung des erstinstanzlichen Vorbringens nochmals darauf hin, dass der Beklagte zu 6) unter keinem Gesichtspunkt passiv legitimiert sei.

29 Die Beklagten zu 2), zu 7), zu 8) und zu 9) stellen gleichfalls den Antrag,

30 die Berufung zurückzuweisen.

31 Sie tragen vor,

32 aus den Leitlinien, die nicht verbindlich seien, sondern nur Informationscharakter hätten, sei von einer Kontraindikation erst ab einem Höhenstand von oberhalb +2 auszugehen. Eine protrahierte Geburt als solche stelle keine Kontraindikation dar; auch sei eine vaginal-operative Entbindung als erfolgreich zu werten, wenn nach vier Traktionen das Manöver gelinge und beim Kind keine Sauerstoffunterversorgung eingetreten sei. Unabhängig davon könne sich der Beklagte zu 2) als Beamter auf Lebenszeit auf das Verweisungsprivileg des § 839 Abs. 1 Satz 2 BGB berufen. Die Beklagte zu 7) sei als damalige Assistenzärztin im 3. Ausbildungsjahr weder an der Entscheidungsfindung noch an der Aufklärung beteiligt gewesen. Die Beklagten zu 8) und zu 9) seien als Hebammen nur assistierend bei der Vakuumentbindung und der Entwicklung der Schultern tätig gewesen; die Verantwortung liege bei den anwesenden Ärzten.

33 Die Beklagte zu 3) stellt den Antrag,

34 die Berufung zurückzuweisen.

35 Sie trägt vor, wie auch in den Behandlungsunterlagen dokumentiert, sei mit der Mutter der Klägerin über die vaginal-operative Entbindung in Sectio-Bereitschaft gesprochen worden; diese sei mit dem vorgeschlagenen korrekten und indizierten Vorgehen auch einverstanden gewesen. Gerade auch die protrahierte Geburt bzw. der Geburtsstillstand in der Austreibungsphase mit und ohne Haltungsanomalie sei eine Indikation für ein solches Vorgehen. Die Entscheidung zur vaginal-operativen Entbindung sei korrekt indiziert und ausgeführt worden.

36 Der Senat hat ein schriftliches Sachverständigengutachten (Bl. 779 d.A.) von Prof. Dr. L. eingeholt und den Sachverständigen in der mündlichen Verhandlung vom 20.11.2008 angehört. Insoweit wird auf die Sitzungsniederschrift vom 20.11.2008 (Bl. 863/873) Bezug genommen. Im Übrigen wird zur weiteren Ergänzung des Tatbestandes auf die von den Parteivertretern im Berufungsrechtszug eingereichten Schriftsätze Bezug genommen.

37 Die Berufung ist zulässig, hat in der Sache aber keinen Erfolg. Den Beklagten sind zur Überzeugung des Senats bei der geburtshilflichen Betreuung der Klägerin weder Behandlungsfehler noch Aufklärungsfehler unterlaufen.

38 A. Behandlungsfehler

39 Auf der Grundlage der überzeugenden gutachterlichen Stellungnahmen von Prof. Dr. L. und Prof. Dr. M. ist das geburtshilfliche Geschehen als fachgerecht und fehlerfrei zu beurteilen. Die bei der Klägerin eingetretene Schädelverletzung ist demnach als schicksalhaft anzusehen. Bei beiden Gutachtern handelt es sich um ausgewiesene und fachlich anerkannte Sachverständige mit großer Erfahrung auf dem Gebiet der Geburtshilfe und Gynäkologie. Beide haben sich mit den Stellungnahmen der Privatgutachter auseinandergesetzt und ausführlich sowie überzeugend die eigene gutachterliche Meinung begründet. Der Senat ist von der Richtigkeit der beiden ausführlich wissenschaftlich begründeten, logisch und nachvollziehbar abgefassten und erläuterten Gutachten überzeugt.

40 Im Einzelnen:

41 I. Am Morgen des 7.7.1999 bestand keine Indikation für eine primäre Sectio.

42 1. Entgegen dem Privatgutachter Prof. Dr. O., welcher bereits zum Zeitpunkt 8.15 h ein Überdenken der Geburtsplanung nach einer nochmaligen ärztlichen Untersuchung fordert, ergab sich für den gerichtlichen Sachverständige Prof. Dr. M. zu dieser Uhrzeit kein Grund für ein solches Vorgehen. Wie er überzeugend ausgeführt hat, lagen während der Eröffnungsperiode der Geburt keine Anhaltspunkte für eine intrauterine Gefährdung der Klägerin vor. Die Geburtshelfer konnten daher aus der Sicht ex ante von einem weitgehend ungestörten Verlauf der weiteren Geburt ausgehen.

43 2. Ähnliche Argumente gelten auch für den Zeitpunkt 10.50 h, als sich der Muttermund vollständig geöffnet hatte. Zwar war gleichzeitig um 10.50 h festgestellt worden, dass sich die Klägerin in Vorderhauptslage befand und damit der Kopfumfang für den Durchtritt (ca. 35 cm) ungünstiger zu bemessen war als bei der normalen Hinterhauptslage (ca. 33 cm). Dennoch ist er wesentlich günstiger als bei einer Stirnlage (38 - 39 cm) und spricht nicht per se gegen eine natürliche Geburt. Wie der Sachverständige Prof. Dr. L. ausgeführt hat, ist in keinem der damaligen Lehrbücher vermerkt, dass allein der Befund einer Vorderhauptslage eine zwingende Indikation für ein Abweichen von einer normalen Entbindung darstellt. Dies gilt auch heute noch. Die Vorderhauptslage und Deflektionshaltung des Kindes ließen zwar nach der klinischen Erfahrung eine protrahierte Geburt erwarten, waren aber keine Indikation für eine primäre Sectio, bei welcher alle Risiken eines abdominellen Eingriffs, wie Thrombose- oder Emboliegefahr sowie Infektionsgefahr gegeben sind.

44 II. Auch am Nachmittag des 7.7.2009 bestand keine Indikation für eine primäre Sectio.

45 Eine notwendige Indikation für eine Sectio lag um 13.45 h, also eine Stunde nach der Untersuchung durch die Beklagte zu 3), welche einen Höhenstand von knapp unter 0 ergeben hatte, nicht vor. Zwar war seit Beginn der Austreibungsperiode ein Zeitraum von 3 Stunden vergangen, ohne dass sich ein gravierender Geburtsfortschritt ergeben hatte. Der Privatsachverständige Prof. Dr. O. war deshalb der Auffassung, dass wegen des bekannten Grundes für den verzögerten Geburtsverlauf, nämlich die Deflektionslage des Kindes, es nur den Entschluss zur Sectio hätte geben dürfen; in der Regel solle die Austreibungsphase nicht länger als zwei Stunden dauern. Demgegenüber stehen die beiden gerichtlichen Sachverständigen auf dem Standpunkt, man dürfe nicht schematisch von gewissen Zeitspannen für die Annahme einer zu stark protrahierten Geburt ausgehen. Vielmehr ist nach Prof. Dr. M. immer individuell zu überprüfen, ob aus der Sicht ex ante bei verzögerten Geburtsabläufen unnötige Risiken für Mutter und Kind auftreten können. Im konkreten Fall haben sich derartige Risikofaktoren nicht ergeben. Ein Sauerstoffmangel für das Kind ist in diesem Zeitraum nicht dokumentiert. Zudem hat Prof. Dr. M. bei seiner persönlichen Anhörung vor dem Landgericht nochmals darauf hingewiesen, dass es trotz der verzögerten Geburt immer wieder zu kleineren Fortschritten gekommen sei. Wie Prof. Dr. L. überzeugend ausgeführt hat, war als weiterer Grund für eine Protrahierung zudem die Tatsache einer Leitungsanästhesie bei der Mutter vorhanden. Sowohl Prof. Dr. M. als auch Prof. Dr. L. sehen den protrahierten Geburtsverlauf als solchen, der auf die Lageanomalie zurückgeführt werden kann und bisher nicht zu einer Gefährdung von Mutter und Kind geführt hat, daher nicht als notwendige Indikation für eine Sectio an. Die Verzögerung war auch noch nicht in einen Geburtsstillstand umgeschlagen.

46 III. Eine Kontraindikation für eine Vakuumextraktion bestand nicht. Der um 15.45 h gefasste Entschluss zum Einsatz der Saugglocke war nicht fehlerhaft. Eine notwendige Indikation zur Sectio lag zu diesem Zeitpunkt nicht vor.

47 1. Wie das Landgericht geht auch der Senat davon aus, dass sich die Klägerin zu Beginn der Vakuumextraktion in einer Vorderhauptslage und nicht in einer Stirnlage befand. Beide gerichtlichen Sachverständigen haben übereinstimmend aus den Eintragungen im Partogramm ab der vollständigen Eröffnung des Muttermundes um 10.50 h geschlossen, dass aus der zeichnerischen Darstellung der Pfeilnaht folgt, dass eine Vorderhauptslage und keine Stirnlage vorlag. Prof. Dr. L. hat in der mündlichen Verhandlung allen Beteiligten anhand der zu Protokoll genommenen Skizzen demonstriert, wie eine Vorderhauptslage und eine Stirnlage in ein Partogramm eingezeichnet werden. Zusätzlich hat er erläutert, dass bei einer Stirnlage Augenbrauen und Nasenwurzel tastbar sind. Außerdem waren sich beide Sachverständige darin einig, dass aus den Fotos, welche am nächsten Tag bzw. in den darauf folgenden Tagen von der Klägerin gemacht worden sind und welche das Kephalhämatom zeigen, auf eine Vorderhauptslage geschlossen werden kann, weil bei einer Stirnlage das Hämatom mehr auf der Stirn sitzen würde. Zweifel, dass der Abdruck nicht durch die Saugglocke entstanden sein könnte, hat Prof. Dr. L. ausgeschlossen. Seinen Ausführungen zufolge kann ein Kephalhämatom nicht verrutschen, weil es über die Schädelnähte nicht hinausgehen kann und das Hämatom praktisch durch das Bindegewebe vor Ort fixiert wird. Zudem kann die Saugglocke nur in dem Bereich angesetzt werden, in welchem der Muttermund geöffnet ist und der führende Teil des kindlichen Köpfchens liegt. Demgegenüber fallen die fehlerhaften Bezeichnungen der kindlichen Lage als Stirnlage, die mehrfach in den verschiedenen Geburtsunterlagen auftauchen, nicht ins Gewicht. Der Senat ist aufgrund der Fotos sowie der darauf fußenden sachverständigen Äußerungen beider gerichtlicher Gutachter davon überzeugt, dass eine Vorderhauptslage und keine Stirnlage vorlag.

48 2. Weiter ist der Senat wie das Landgericht davon überzeugt, dass zum Zeitpunkt des Entschlusses zur vaginal-operativen Entbindung das Köpfchen einen Höhenstand von I + 2 aufwies. Dieser Wert ist mehrfach im Partogramm, welches zeitnah erstellt wird, eingetragen. Demgegenüber ist das Diktat des entsprechenden Operationsberichtes erst entweder am Abend oder am nächsten Tag aus dem Gedächtnis erfolgt. Es ist kein Grund dafür ersichtlich, warum die Hebammen, die für die Einzeichnung in das Partogramm verantwortlich sind, hier falsche Werte eingetragen haben sollen.

49 3. Nach den Leitlinien 1996 der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) sind die Vorbedingungen für eine Vakuumextraktion vollständiger Muttermund, exakte Höhenbestimmung, Beachtung der Kontraindikationen, Aufklärung der Mutter, Erkennung und operative Korrektur der noch ausstehenden geburtsmechanischen Adaption und ein positiver Probezug. Als Kontraindikationen gelten Höhenstand der Leitstelle über 0, Verdacht auf relatives Missverhältnis (Makrosomie des Kindes, Geburtsverlauf) und bei einer Deflektionshaltung die Leitstelle über +2. Um 15.45 h lagen die Vorbedingungen des vollständigen Muttermundes und einer exakten Höhenbestimmung vor. Eine Kontraindikation für den Einsatz der Saugglocke hat um 15.45 h nicht bestanden.

50 a) Der verzögerte Austreibungsverlauf bzw. der dann eingetretene Geburtsstillstand stellen keine Kontraindikation dar. Bis 15.00 h hatte die Austreibungsperiode 4 Stunden gedauert, die regelmäßige Zeitdauer war daher deutlich überschritten. Gegenüber der Untersuchung um 14.00 h hatte sich zwar bis 15.00 h ein weiterer Geburtsfortschritt ergeben, weil der Höhenstand nun laut Eintrag im Partogramm +2 betrug. Nach einer weiteren Untersuchung und einem Pressversuch, der keinen Fortschritt brachte, bestand nun Veranlassung, an eine rasche Beendigung der Geburt zu denken. Weder in den Leitlinien 1996 noch in den Leitlinien Stand 12/1999 ist eine verzögerte Geburt als solche als Kontraindikation genannt. Eine protrahierte Geburt ist nur im Zusammenhang mit einer erwarteten Makrosomie des Kindes erwähnt. Dieser Grund für den eingetretenen Geburtsstillstand scheidet im konkreten Fall aus; im Übrigen bietet sich die vaginal-operative Methode gerade für die Geburtsbeendigung bei Stillstand an. 51 b) Eine Stirnlage oder ein Höhenstand unter +2 als Kontraindikation lagen nach Überzeugung des Senats nicht vor. Hierzu kann auf die obigen Ausführungen verwiesen werden.

52 c) Beide gerichtlichen Gutachter kommen mit überzeugenden Ausführungen zum Ergebnis, dass der Entschluss zur Vakuumextraktion lege artis war. Soweit Prof. Dr. O. in seinem Privatgutachten eine andere Auffassung vertreten hat, ist er noch von einem Höhenstand von nur +1 ausgegangen sowie davon, dass Stirnlage und Vorderhauptslage in etwa gleich ungünstig für eine Vakuumextraktion seien. Zudem hat er aus den Leitlinien 1996 abgeleitet, dass der Verdacht auf ein relatives Missverhältnis (Makrosomie des Kindes, Geburtsverlauf) vorgelegen habe. Diese Annahmen treffen nicht zu. Die gerichtlichen Gutachter haben überzeugend anhand der verschiedenen Umfangmaße ausgeführt, wie sich Vorderhauptslage und Stirnlage voneinander unterscheiden; nur die Stirnlage stellt eine Kontraindikation dar. Der Höhenstand ergibt sich aus dem Partogramm. Ein Verdacht auf ein relatives Missverhältnis konnte aus dem Geburtsverlauf nicht gezogen werden, weil der Grund für die Protrahierung ja die Lageanomalie und nicht ein kindliches Missverhältnis war.

53 d) Eine zwingende Indikation für eine Sectio zu diesem Zeitpunkt lag nicht vor. Nach den Unterlagen war eine ausreichende Sauerstoffversorgung des Kindes nach wie vor gewährleistet. Eine Sectio hätte einschließlich ihrer Vorbereitung aus der ex-ante-Sicht einen längeren Zeitraum in Anspruch genommen. Zudem waren die Risiken einer primären Sectio - vgl. die obigen Ausführungen - in die Überlegungen einzubeziehen. Der gerichtliche Sachverständige Prof. Dr. L. hat hierzu nachvollziehbar ausgeführt, in der Situation um 15.45 h habe sich die Frage nach einer primären Sectio nicht gestellt, weil hierfür keine Indikation gegeben war. Der Senat schließt sich diesen überzeugenden Ausführungen an.

54 IV. Die Durchführung der Vakuumextraktion ist lege artis erfolgt.

55 1. Die Saugglocke ist korrekt angesetzt worden. Wie Prof. Dr. L. in der mündlichen Verhandlung erläuterte, kann die Saugglocke nur in dem Bereich des geöffneten Muttermundes angesetzt werden. Eine besondere Gefährdung sah er bei einem seitlichen Ansatz der Saugglocke nicht, wobei er aber hinzufügte, ein solcher liege nach dem Bildmaterial gar nicht vor. Ein biomechanisches Gutachten zu dieser Frage war nicht zu erholen, weil schon kein seitlicher oder sonstiger exzentrischer Ansatz der Saugglocke vorlag, und weil die Frage nach einem etwaigen besonderen Risiko eine medizinische sachverständige Beurteilung erfordert.

56 2. Nach dem OP-Bericht ist der korrekte Sitz der Saugglocke überprüft worden. Der Senat geht davon aus, dass dies durch einen Probezug erfolgt ist. Selbst wenn dies aber nicht der Fall sein sollte, saß die Saugglocke jedenfalls richtig, wie die vier durchgeführten Traktionen zeigen.

57 3. Die Vakuumextraktion war auch nicht vorzeitig abzubrechen. Der Sachverständige Prof. Dr. L. hat hierzu überzeugend erläutert, dass in der Regel sowieso zwei bis drei Traktionen bis zur Geburt benötigt würden, da man die Wehen abwarten müsse. Ein Grund zum Abbruch bestehe dann, wenn der Kopf dem Vakuum nicht folge. Wenn er aber folge und sei es auch nur schwer, bestehe kein Grund, zur Sectio überzugehen. In diesem Fall kann ja mit einer baldigen Geburt gerechnet werden. Ausweislich des OP-Berichtes ist der Kopf den Traktionen, wenn auch mühsam, gefolgt. Eine Indikation zum Abbruch bestand daher nicht.

58 Die Vakuumextraktion war auch nicht deshalb abzubrechen, weil es unmittelbar nach dem Beginn zu ausgeprägten Dezelerationen der kindlichen Herztöne gekommen sei. Nach Prof. Dr. M. bedeutet eine erfolgreiche Beendigung der Geburt auf vaginalem Weg in der Regel eine deutliche Zeitersparnis gegenüber einer sekundären Sectio, deren Vorbereitung auch bei einem Vorgehen in Sectio-Bereitschaft einen gewissen Zeitraum der Vorbereitung in Anspruch nimmt. Außerdem sei bei einem tief im Becken stehenden Kopf des Kindes die Sectio mit erhöhten Risiken für das Kind verbunden, da es notwendig werden könne, das kindliche Köpfchen wieder hinaufzuschieben. Die sekundäre Sectio weist im Übrigen dieselben Risken auf wie die primäre, daneben auch die Gefahr einer Schnittverletzung des Kindes.

59 4. Das Abreißen der Saugglocke kann nicht als Behandlungsfehler angesehen werden.

60 Zu diesem Punkt hat Prof. Dr. M. ausgeführt, dass sich auch bei sorgfältigstem Vorgehen ein Abreißen der Saugglocke nicht immer vermeiden lasse. Ebenso ist Prof. Dr. L. der Ansicht, dass zwar bei einem zu starken Zug die Saugglocke abreißen könne, dies aber keinen Rückschluss auf eine unsachgemäße Anwendung der Saugglocke erlaube. Grund hierfür könnten ebenso gut eine Winkeländerung, kindliche Haare oder sonst ein Zusammenbruch des Vakuums sein. Unter diesen Umständen kann die Klägerin einen Behandlungsfehler zumindest nicht beweisen. Das von ihr angebotene biomechanische Gutachten war nicht zu erholen, weil es sich wiederum um eine medizinische Sachverständigenfrage handelt und im Übrigen eine Rekonstruktion der Geburtssituation nicht möglich ist.

61 5. Aus der eingetretenen Schädelverletzung der Klägerin kann nicht auf einen Behandlungsfehler beim Einsatz der Saugglocke geschlossen werden.

62 Zunächst ist unklar, wodurch die knöcherne Verletzung der Klägerin entstanden ist. Es kommen zwei Möglichkeiten in Betracht: die knöcherne Verletzung ist durch den Einsatz der Saugglocke entstanden oder als Folge einer Zyste, welche durch den Einsatz der Saugglocke entstanden ist. Nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. L. könne die knöcherne Verletzung der Klägerin durch einen starken Zug der Saugglocke verursacht worden sei. Dagegen spricht jedoch, dass eine knöcherne Verletzung auf den zeitnahen Sonographien nicht zu erkennen war. Der neuropädiatrische Privatgutachter Prof. Dr. Sch. hat eine durch die Vakuumextraktion hervorgerufene leptomeningeale Zyste deshalb auch als Ursache für die Schädelverletzung angesehen. Letztlich kann die genaue Ursachenkette dahinstehen. Beide Komplikationen sind nach den Ausführungen beider gerichtlicher Sachverständiger extrem selten und lassen, da aus ihnen nicht auf eine unsachgemäße Verwendung der Saugglocke geschlossen werden kann, keinen Schluss auf einen Behandlungsfehler zu. Vielmehr komme es bei einer zu starken Kraftanwendung in der Regel zu einem Abreißen der Saugglocke. Eine knöcherne Verletzung ergebe sich nur bei unter 1% der Fälle, im Zusammenhang mit einer Zyste sei sie noch seltener; ja sogar so selten, dass sie in den Standardlehrbüchern gar nicht auftauche.

63 Ein weiteres Gutachten, insbesondere ein biomechanisches, war zu dieser Frage nicht einzuholen. Auch bei der Beurteilung dieser Frage kommt es auf die Kenntnisse und Erfahrungen eines Geburtshelfers und nicht eines Biomechanikers an.

64 V. Der Entschluss zur Zangenentbindung war nicht fehlerhaft.

65 Nach den überzeugenden Ausführungen von Prof. Dr. M. entsprach der Entschluss zur Zangenentwicklung den Regeln der ärztlichen Kunst, da eine Vakuumextraktion nicht mehr möglich war. Dieser Auffassung ist gleichfalls Prof. Dr. L., der wegen der rascheren Entwicklung des Kindes die Zange einer Sectio vorzieht. Wegen des Auftretens einer Bradykardie war ein rascher Abschluss der Geburt zwingend notwendig, um Schäden von der Klägerin fernzuhalten. Nach der Durchführung der vier Traktionen stand das Köpfchen nun auf dem Beckenboden; in dieser Phase stellt sich die Sectio nach übereinstimmender Auffassung beider gerichtlicher Gutachter nicht mehr als ernsthafte Alternative dar, weil das manuelle Hinaufschieben des Kopfes erforderlich werden kann mit den entsprechenden Risken für Mutter (Verletzungen am Uterus) und Kind (Verletzungen beim Zurückschieben).

66 VI. Sowohl die Zangenentwicklung als auch die Behebung der Schulterdystokie sind behandlungsfehlerfrei durchgeführt worden.

67 Wie Prof. Dr. L. erläuterte, passen die Zangenmale, welche die Klägerin nach der Geburt aufgewiesen hat, nicht zu der knöchernen Verletzung und scheiden damit als Ursache aus. Die Schulterdystokie ist schicksalhaft eingetreten, sie konnte nach den vor der Entbindung erhobenen Befunden nicht vorhergesehen werden. Im Übrigen wurde sie lege artis behoben

68 B. Aufklärungsfehler

69 Den Beklagten ist kein Aufklärungsfehler unterlaufen.

70 Nach den Leitlinien der Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) soll der Geburtshelfer das Aufklärungsgespräch mit der Patientin führen und sie über alternative operative Entbindungsverfahren aufklären, sobald sich unter der Geburt die Möglichkeit abzeichnet, dass ein operativer Eingriff notwendig werden kann. Je früher dies geschieht, desto eher ist damit zurechnen, dass die Patientin noch einwilligungsfähig ist. Die erforderliche Aufklärung ist so rechtzeitig vor Eintritt einer voraussehbaren Notsituation vorzunehmen, dass der Schwangeren noch eine Risikoabwägung möglich ist. Nach der Rechtsprechung ist die Entscheidung über das Vorgehen, eine Geburt vaginal oder per Sectio durchzuführen, primär Sache des Arztes. Drohen aber für das Kind ernst zu nehmende Gefahren und sprechen daher im Interesse des Kindes gewichtige Gründe für eine Schnittentbindung, ist der Mutter des Kindes die Alternative Sectio darzustellen (vgl. Martis/Winkhart Arzthaftungsrecht 2. Aufl. S. 172, 173 sowie S. 191 f. m.w.N.). Voraussetzung ist, dass die Schnittentbindung eine echte Alternative darstellt. Ergibt sich während des Geburtsverlaufs die Indikation zur alsbaldigen operativen Geburtsbeendigung, so sind eine Sectio oder eine Vakuumextraktion nach einer Auffassung dann echte Alternativen, wenn sich der Kopf des Kindes in Beckenmitte befindet (OLG München vom 23.7.1998 - 24 U 741/979), nach einer anderen Auffassung (OLG Stuttgart OLGR 2001, 394) ist bei dieser Lage eine Sectio keine echte Alternative, nach einer dritten Ansicht (OLG Düsseldorf NJW 1986, 2373) ist in dieser Situation über alle drei operativen Möglichkeiten (Sectio, Vakuumextraktion, Zange) als echte Alternativen aufzuklären (alle Entscheidungen zitiert nach Martis/Winkhart aaO)..

71 Der gerichtliche Sachverständige Prof. Dr. L. hat hierzu ausgeführt, in der Situation um 15.45 h habe sich die Frage nach einer primären Sectio nicht gestellt, weil hierfür keine Indikation gegeben war, so dass die Eltern nur über die Möglichkeit einer sekundären Sectio aufzuklären waren. Bei dieser Aufklärung müsse die Mutter über die Möglichkeit des Abbruches der instrumentellen Entbindung und der dann notwendigen Sectio unterrichtet werden. Dieses Vorgehen entspreche auch den Leitlinien 1996 (Bl. 819).

72 Der Senat schließt sich den nachvollziehbar begründeten Ausführungen des Sachverständigen an. Die Beklagten zu 2) und zu 3) hatten daher über die echte Alternative sekundäre Sectio aufzuklären. Dieser Verpflichtung sind die Beklagten zu 2) und zu 3) nach der Überzeugung des Senats nachgekommen. Zunächst ist im OP-Bericht vermerkt, dass um 15.30 h eine ausführliche Aufklärung der Patientin über einen Versuch der Vakuumextraktion in OPBereitschaft sowie darüber erfolgt ist, dass bei Nichtfolgen des Köpfchens die Indikation zur Sectio gegeben sei. Weiter ist das Einverständnis der Patientin mit diesem Vorgehen vermerkt. Anhaltspunkte dafür, dass der OP-Bericht nicht die tatsächlichen Vorgänge wiedergibt, sind nicht ersichtlich.

73 Auch nach den Äußerungen der Eltern vor dem Landgericht entsprach das Prozedere diesen Anforderungen. Vor allem der Vater der Klägerin hat geäußert, dass bei einem Fehlschlag der Kindesentwicklung mit der Saugglocke ein Kaiserschnitt gemacht werden sollte. Der Beklagte zu 2) hat nach seiner Erinnerung der Mutter der Klägerin die vaginal-operative Entbindung vorgeschlagen, weil er dies für vorteilhaft gehalten habe; er habe aber darüber hinaus auch den Kaiserschnitt angeboten. Die Beklagte zu 3) meint, sie habe der Mutter erklärt, dass eine Vorderhauptslage des Kindes vorliege, bei der gewisse Verzögerungen normal seien. Sie habe auch über eine Sectio gesprochen, wisse aber nicht mehr, wie intensiv sie Vor- und Nachteile genannt habe. Die Mutter sei über den Stand der Geburt aufgeklärt worden.

74 Soweit die Klägerin eine weitergehende Darstellung über die gesteigerten Risiken einer Schulterdystokie nach einer protrahierten Austreibungsperiode, des Risikos eines Abrisses der Saugglocke und Überdrehens der Traktion, welches besonders häufig bei zu schnellem Vakuumaufbau und bei zu großer Kraftanwendung auftrete, mit den denkbaren Folgen einer Schädelfraktur bis zum Verlust der vollständigen Hirnleistung des Kindes vermisst, kann dem nicht gefolgt werden. Auf der einen Seite wären dann die entsprechenden Risiken bei einer mangelhaften, also behandlungsfehlerhaften Ausführung einer Schnittentbindung ebenso darzustellen, wozu grundsätzlich keine Verpflichtung besteht, auf der anderen Seite genügt es für eine ordnungsgemäße Aufklärung, wenn das Risiko im Großen und Ganzen erläutert wird. Dies gilt vor allem für den Zeitpunkt eines Geburtsstillstandes, bei welchem die Zeit auch im Interesse der erschöpften Mutter drängt.

75 C. Dokumentationsfehler 76 Über die oben dargestellten Widersprüchlichkeiten hinaus enthält die Dokumentation der Beklagten keine Mängel und Lücken.

77 Die Dokumentation dient primär dem therapeutischen Interesse des Patienten und der Sicherstellung einer ordnungsgemäßen Behandlung bzw. Behandlungsfortführung. Deshalb erstreckt sich die Dokumentationspflicht auch nur auf Umstände, die für Diagnose und Therapie medizinisch erforderlich sind (vgl. Martis/Winkhart Arzthaftungsrecht 2. Aufl. S. 427). Die von der Klägerin bemängelten Punkte zählen nicht hierzu. Der Sachverständige Prof. Dr. L. hat insoweit in der mündlichen Verhandlung auch unmissverständlich erklärt, dass eine derartige von der Klägerin geforderte Dokumentation nicht üblich sei. Im Übrigen sind die Größe der Saugglocke (mittlere Größe) und die Korrektur des Sitzes (vgl. hierzu schon die obigen Ausführungen) dokumentiert worden. Für die nachfolgende Therapie wesentliche Punkte wie der Abriss der Saugglocke, die Zangenentwicklung und das Kephalhämatom sind vollständig dokumentiert.

78 Die Widersprüche in der Dokumentation konnten geklärt worden; sie führen nicht zu einer Beweislastverschiebung.

D. 79 Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision gemäß § 543 Abs. 2 ZPO sind nicht gegeben. Der Rechtsstreit wirft keine grundsätzlichen Rechtsfragen, die einer Klärung seitens des Bundesgerichtshofes bedürfen, auf.

E. 80 Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO; die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO. F.

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