Wichtig ist: Erst, wenn alle Fragen geklärt sind, sollten Sie das Formular unterschreiben.
Zahnersatz: Den Heil- und Kostenplan verstehen
Zahnersatz ist teuer und ein Heil- und Kostenplan kompliziert. Der Heil- und Kostenplan beinhaltet die Diagnose und einen entsprechenden Therapievorschlag. Das Formular eines Heil- und Kostenplans wird vom Zahnarzt ausgefüllt , vom Patienten unterschrieben und anschließend durch die Krankenkasse genehmigt. Die Krankenkasse übernimmt aber nicht alle Kosten der zahnärztlichen Behandlung.
Für den Patienten ist daher wichtig zu wissen, wie viel die Krankenkasse zur Behandlung zuzahlt (den sogenannten Festzuschuss) und wie viel er für den Zahnersatz zahlen muss (Eigenanteil).
Der Eigenanteil variiert, je nachdem, welche Therapie der Patient bekommt. In Ihrem Heil- und Kostenplan finden Sie sowohl den Festzuschuss der Krankenkasse als auch Ihren Eigenanteil.
- Unterschreiben Sie daher den Heil- und Kostenplan erst nachdem Sie ihn gelesen und verstanden haben.
- Auf keinen Fall gleich. Nehmen Sie ihn mit nach Hause und lesen Sie genau durch.
- Prüfen Sie, ob alle mit dem Zahnarzt besprochenen Behandlungen im Heil- und Kostenplan stehen.
Falls Sie nicht alles verstanden haben, fragen Sie Ihren Zahnarzt nach oder lassen Sie sich kostenlos bei einer Patientenberatungsstelle beraten. Die Adressen von Patientenberatungsstelle finden Sie hier. Dort wird Ihnen Heil- und Kostenplan erklärt. Beachten Sie bitte, dass die Patientenberatungsstellen keine Rechtsberatung anbieten.
Nachstehend erklären wir Ihnen wie ein Heil- und Kostenplan aufgebaut wird und was Sie daraus lesen können.
Hier ist zunächst ein Formular für einen Heil- und Kostenplan.
Feld I: Befunde Gebisses/Behandlungsplan
Feld I zeigt ein Schema des Gebisses, aufgeteilt in Ober- und Unterkiefer sowie rechte und linke Hälfte, die sogenannten Quadranten. Jeder einzelne Zahn hat eine zweistellige Nummer, die seine genaue Position im Gebiss angibt. Die Abbildung entspricht dem Gebiss wie der Zahnarzt es bei der Behandlung sieht. Deshalb stehen die Zähne der rechten Kieferhälfte im Formular links und die Zähne der linken Kieferhälfte stehen in der rechten Spalte.
Hier können Sie ein Bild mit dem menschlichen Gebiss und nummerierten Zähnen anschauen.
Die Kürzel stehen auf dem Formular unter der Überschrift „Erläuterungen“.
- Zeile B (=Befund): wird vom Zahnarzt das Ergebnis seiner Untersuchung eingetragen.
- Zeile R (=Regelversorgung): hier stehen der von der Krankenkasse bezuschussten Behandlungen.
- Zeile TP (=Therapieplanung): eine Behandlung die über die Regelversorgung hinausgeht.
Ein Beispiel:
Der Zahnarzt behandelt eine erneuerungsbedürftige Krone (Kürzel „kw“ in der Zeile „B“) nach der Regelversorgung mit einer normalen Krone (Kürzel „K“ in der „R“-Zeile). Möchte der Patient aber eine Vollkeramikkrone, die er auch selbst bezahlt, dann trägt der Zahnarzt zusätzlich „KM“ in die Zeile „TP“ ein.
Feld III: Kostenplanung
Feld III beinhaltet die voraussichtlichen Gesamtkosten des Zahnersatzes. Sie berechnen sich nach den einheitlichen „Bewertungsmaßstäben für zahnärztliche Leistungen“ (Bema). Jeder Befund wird mit einer bestimmten Nummer in der linken Spalte eingetragen. In der Zeile 2 steht das durch die Bema für die einzelnen Behandlungen festgesetzte Honorar des Zahnarztes.
Vereinbaren der Zahnarzt und Patient eine Behandlung , die über die Regelversorgung hinaus geht, wird das Honorar über die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet und in Zeile 3 eingetragen.
Die Kosten für Material und Labor-Arbeiten schätzt der Zahnarzt vor der Behandlung ab und vermerkt es in Zeile 4.
Die Summe aller voraussichtlich anfallenden Behandlungskosten steht in Zeile 5 .
Feld II: Befunde für Festzuschüsse
Hier wird von dem Zahnarzt für jeden zu behandelnden Zahn eine spezielle Befundnummer und die jeweilige Zahn-Kennziffer eingetragen. In das Kästchen „Nachträgliche Befunde“ werden weitere Befunde, die bei der ersten Untersuchung noch nicht sichtbar waren, eingetragen.
Feld IV: Zuschussfestsetzung
Diesen Teil füllt die Krankenkasse aus. Sie trägt die Beträge der jeweiligen Festzuschüsse für die einzelnen Befunde ein. Dabei erhöht sich der Festzuschuss, wen der Patient regelmäßig zur Vorsorge geht. Diesem steht ein Bonus der Krankenkasse zu. Der Festzuschuss erhöht sich um 20 oder 30 Prozent, wenn der Patient mindestens fünf beziehungsweise zehn Jahre regelmäßig sein Gebiss prüfen ließ und dieses erkennbar pflegt. Wenn er kein Bonusheft führt oder weniger als fünf Jahre zur Vorsorge geht, steht im Bonusfeld „00“. Der Patient bekommt dann nur den Mindestsatz von der Krankenkasse erstattet.
Ein Beispiel
Die Krankenkasse zahlt für eine Metallkrone ohne Verblendung 118,86 Euro. Bekommt ein Patient für fünf Jahre Vorsorge 20 Prozent Bonus, erhöht sich dieser Festzuschuss auf 142,63 Euro, also um 20 Prozent. Nach zehn Jahren regelmäßiger Prophylaxe zahlt die Krankenkasse 30 Prozent mehr, also 154,52 Euro.
Wenn der Patient seinen Teil der Behandlungskosten nicht bezahlen kann, zum Beispiel bei einem zu niedrigen Einkommen Fall zahlt die Krankenkasse mindestens den doppelten Festzuschuss (Härtefall).
Hier können Sie anschauen, wie viel Festzuschuss ( mit oder ohne Bonus) Sie von Ihrer Krankenkasse erhalten können.
Zahnersatz: Feld V: Rechnungsbeträge
Nach der Behandlung trägt der Zahnarzt die tatsächlich angefallenen Kosten in den Plan ein.
Zeile 1: die Summe der Beträge aus der Kostenplanung (Feld III auf dem Heil- und Kostenplan)
Zeile 2 : nachträgliche Behandlungen
Zeile 3 :das Zahnarzt-Honorar für eventuelle Behandlungen, die über die Regelversorgung hinaus gingen und nach der GOZ abgerechnet werden
Zeile 4 und 5: Kosten, die tatsächlich während der Arbeiten in einem gewerblichen Labor und der Zahnarzt-Praxis anfielen
Zeile 6: Versandkosten, die dem Arzt durch die Behandlung entstanden sind, zum Beispiel durch die Versendung von Unterlagen oder Modellen an das gewerbliche Labor
Zeile 7 : die endgültige Summe , die im Laufe der Behandlung angefallen ist. Sie addiert sich aus den Einzelbeträgen in den Zeilen 1 bis 6.
Zeile 8 :die zusammengerechneten Festzuschüsse, die die Krankenkasse übernimmt; sie wird von der Gesamtsumme abgezogen.
Zeile 9: Betrag, den der Patient zu zahlen hat (Versichertenanteil).
Zahnersatz: Gutachten, Eingliederung und die zweite Seite
Die Gutachterliche Prüfung Die Krankenkasse unterschreibt den Heil- und Kostenplan nicht ohne Prüfung. Wenn sie an den gestellten Befunden Zweifel hat oder die geplante Behandlung ihr nicht notwendig erscheint, kann sie einen Gutachter beauftragen.
Beginnen Sie daher die Behandlung nicht, bevor Sie von Ihrer Krankenkasse einen unterschriebenen Heil- und Kostenplan bekommen haben!
Eingliederung
Am Eingliederungsdatum erhält der Patient seinen Zahnersatz. Ab diesem Tag gilt die zweijährige Gewährleistung des Zahnarztes. Nehmen Krone oder Prothese in dieser Zeit Schaden, ersetzt muss der Arzt diese kostenlos ersetzen. Das geht aber nicht ohne weiteres. Hier gelten allgemeine Vertragsgewährleistungsregelungen, auf die hier nicht näher eingegangen wird. Darüber können Sie hier nachlesen.
Die zweite Seite
Der zweite Teil des Heil- und Kostenplans kommt nur zum Einsatz, wenn Patienten eine gleich- oder andersartige Versorgung wünschen. Hier listet der Zahnarzt noch einmal alle Behandlungen und deren geschätzte Kosten auf. Auch die entsprechende Regelversorgung erscheint noch einmal. So kann der Patient selber vergleichen, wie viel er bei seiner gewählten Behandlung zusätzlich zahlt.
Verstehen Sie immer noch Ihren Heil- und Kostenplan nicht?
Dann setzen Sie sich mit einer Patientenberatungsstelle in Verbindung. Das können Sie beim erfüllen von zwei Voraussetzungen tun:
- Sie sind Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung und
- Sie haben bereits eine konkrete Behandlungsplanung Ihres behandelnden Zahnarztes in Form eines Heil- und Kostenplanes.
Die Beratungsgespräche werden von ausgewählten Zahnärztinnen und Zahnärzten mit großer Berufserfahrung geführt. So können Sie sicher sein, eine fachlich qualifizierte Meinung zu erhalten. Die Beratungszahnärzte dürfen Patienten, die sie beraten haben, anschließend nicht selbst behandeln. Damit ist gewährleistet, dass die Beratung neutral, das heißt unabhängig von etwaigen wirtschaftlichen Interessen des Beraters erfolgt. Hier können Sie einen Artikel über die Patientenberatungsstelle in Bayern anschauen.
